KEMENTERIAN RISTEK DAN PENDIDIKAN TINGGI RI

POLITEKNIK PIKSI GANESHA

Jl. Jend. Gatot Soebroto 301 Bandung 40274
Telp. 022- 87 3400 30 Fax. 022-87 3400 86 email: piksionline@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (PSP)

UNTUK IKUT SERTA DALAM PENELITIAN
(ASSENT)

Saya telah membaca atau memperoleh penjelasan, sepenuhnya menyadari, mengerti,

dan memahami tentang tujuan, manfaat dan resiko yang mungkin timbul dalam
penelitian, serta telah diberi kesempatan untuk bertanya dan telah dijawab dengan
memuaskan, juga sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka
saya setuju/tidak setuju*) ikut dalam penelitian ini, yang berjudul: Penatalaksanaan
Fisioterapi Pada Pasien Kasus Osteoarthritis Genu Bilateral Dengan Modalitas
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Dan Active Movement Exersice Di Rsud
Cibabat Kota Cimahi.

Saya dengan sukarela memilih untuk ikut serta dalam penelitian ini tanpa
tekanan/paksaan siapapun. Saya akan berikan salinan lembar penjelasan dan formulir
persetujuan yang telah saya tanda tangani untuk arsip saya.
Saya setuju:
Ya/Tidak*)

Tgl : Tanda tangan (bila tidak

bisa dapat digunakan cap
jempol)
Nama Peserta:
Umur:
Alamat:
Nama Orang Tua/Wali:

Nama Peneliti:

Nama Saksi:

*) coret yang tidak perlu