Model : PP.

A-01
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selama mengikuti kegiatan Penerimaan
DAERAH JAWA TIMUR terhadap Pelamar/Calon tidak dipungut
PANBANRIM BINTARA PTU T.A. 2021 RESOR KEDIRI KOTA
biaya apapun.

SURAT PENDAFTARAN ULANG

Nomor : / / / RES KEDIRI KOTA

1. Nama Calon : ……………………………………………………………………………

2. Tinggi / Berat Badan : …….......………Cm / ….....………Kg (diisi oleh petugas)
3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
4. Tempat / Tanggal lahir : ……………………..……………………………………………………
5. Agama : ………………………..…………………………………………………
6. Suku : ……………………………………………………………………………
7. Status : Nikah / Belum Pernah Nikah *)
8. Alamat Lengkap (Kode Pos) : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
9. Nomor Telepon / HP : ……………………………………………………………………………
10. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
11. Pendikan Umum :
a. Sekolah Dasar
1) Nama : ……………………………………………………………………………
2) Kota : ……………………………………………………………………………
3) Propinsi : ……………………………………………………………………………
4) Tahun Lulus : ……………………………………………………………………………
5) NEM : ……………………………………Rata-rata…………………………
b. Sekolah Menengah Pertama
1) Nama : ……………………………………………………………………………
2) Kota : ……………………………………………………………………………
3) Propinsi : ……………………………………………………………………………
4) Tahun Lulus : ……………………………………………………………………………
5) NEM : ……………………………………Rata-rata…………………………
c. Sekolah Menengah Atas
1) Nama : ……………………………………………………………………………
2) Kota : ……………………………………………………………………………
3) Propinsi : ……………………………………………………………………………
4) Tahun Lulus : ……………………………………………………………………………
5) NEM : ……………………………………Rata-rata…………………………
12. Perguruan Tinggi
a. Nama : ……………………………………………………………………………
b. IPK : ……………………………………………………………………………
c. Program Pendidikan : ……………………………………………………………………………
d. Jurusan : ……………………………………………………………………………
e. Akreditasi : ……………………………………………………………………………
13. Orang Tua ....
 2

13. Orang Tua Laki - laki

a. Nama : ……………………………………………………………………………
b. Kelompok Kerja : ……………………………………………………………………………
c. Gol. Kerja : ……………………………………………………………………………
d. Jabatan : ……………………………………………………………………………
e. Nama Kantor : ……………………………………………………………………………
f. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
g. NomorTelepon/HP : ……………………………………………………………………………
14. Orang Tua Perempuan
a. Nama : ……………………………………………………………………………
b. Kelompok Kerja : ……………………………………………………………………………
c. Gol. Kerja : ……………………………………………………………………………
d. Jabatan : ……………………………………………………………………………
e. Nama Kantor : ……………………………………………………………………………
f. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
g. NomorTelepon/HP : ……………………………………………………………………………
15. Wali
a. Nama : ……………………………………………………………………………
b. Kelompok Kerja : ……………………………………………………………………………
c. Gol. Kerja : ……………………………………………………………………………
d. Jabatan : ……………………………………………………………………………
e. Nama Kantor : ……………………………………………………………………………
f. Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
g. NomorTelepon/HP : ……………………………………………………………………………
16. Pernah mengikuti yang ke : ……………………………………………………………………………
Tahun ............... Sampai Tingkat ..............................
Tahun ............... Sampai Tingkat ..............................

Kediri, Maret 2021

Tanda Tangan Calon a.n. KETUA PELAKSANA PANBANRIM

POLRES KEDIRI KOTA
KETUA TIM RIKMIN AWAL

PHOTO
4X6
NASTANGIN
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 64070848

Tulis isi dengan huruf balok

*) Coret yang tidak perlu
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODEL : PP. B-04
DAERAH JAWA TIMUR Setelah diisi dikirim kembali ke Panpus
PANBANRIM BINTARA PTU T.A. 2021 RESOR KEDIRI KOTA
NO. UJIAN DAERAH :
NO. UJIAN PUSAT :
HASIL RIKMIN : MS / TMS
LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
CALON BINTARA PTU TAHUN 2021

I. IDENTITAS CALON
1. NAMA LENGKAP : ........................................................
...........................................
............. (Pria/Wanita)*)
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR : ............................ / .........................
3. TINGGI / BERAT BADAN : ………Cm/ …..…Kg (diisi oleh petugas)
4. AGAMA : ........................................................
5. SUKU BANGSA : ........................................................
6. PENDIDIKAN TERAKHIR : ........................................................
7. PROGRAM / JURUSAN : ................................. / ....................
8. UNIVERSITAS ASAL : ........................................................
9. ALAMAT LENGKAP : ........................................................
........................................................
10. NO.TELP YANG BISA DI HUBUNGI : ........................................................
11. ORANG TUA/ (AYAH ATAU IBU) / WALI :
a. NAMA : ........................................................
b. AGAMA : ........................................................
c. PEKERJAAN : ........................................................
d. ALAMAT : ........................................................

II. PENILAIAN ADMINISTRASI (DIISI PETUGAS)

1. Ijazah (Asli)
a. SD / MIN : ADA / TIDAK ADA
b. SMP / MTS : ADA / TIDAK ADA
c. SMA / MA / SMK : ADA / TIDAK ADA
d. RAPOR KLS XII (semester 5) : ADA / TIDAK ADA
e. DIII - / D-IV / S-1 : ADA / TIDAK ADA
 2

2. Akte/ Surat Kenal Lahir : ADA / TIDAK ADA

3. Identitas/KTP pendaftar : ADA / TIDAK ADA
4. Kartu Keluarga : ADA / TIDAK ADA
5. Surat permohonan menjadi anggota Polri : ADA / TIDAK ADA
6. Surat Keterangan Sehat : ADA / TIDAK ADA
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) : ADA / TIDAK ADA
8. Surat persetujuan orang tua/wali : ADA / TIDAK ADA
9. Surat pernyataan belum pernah nikah : ADA / TIDAK ADA
10. Daftar Riwayat Hidup : ADA / TIDAK ADA
11. Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama : ADA / TIDAK ADA
12. Surat pernyataan tidak terikat dinas instansi lain: ADA / TIDAK ADA
13. Surat pernyataan orang tua/wali : ADA / TIDAK ADA
14. Surat penyataan tidak KKN : ADA / TIDAK ADA
15. Surat Pernyataan tidak mendukung / ikut Serta organisasi bertentangan Pancasila,
UUD1945, NKRI dan BHINEKA TUNGGAL IKA : ADA / TIDAK ADA
16. Surat Pernyataan tidak melanggar norma : ADA / TIDAK ADA
17. Pas foto uk. 4 X 6 (12 lembar) : ADA / TIDAK ADA

III. PENILAIAN ADMINISTRASI * (DIISI PETUGAS)

1. PenghitunganUmur
a. PEMBUKAAN PENDIDIKAN : 26 Juli 2021
b. LAHIR TANGGAL : ...........................................
c. USIA CALON : .......... Th ....... Bln ......... Hari
2. Memenuhi Syarat (MS) : MEMENUHI SYARAT
3. Tidak Memenuhi Syarat (TMS) karena : -
4. Keterangan lain : -

IV. PENUTUP
Demikian Laporan Hasil Pemeriksaan Administrasi ini dibuat dengan sebenarnya dengan
mengingat Sumpah Jabatan.

Mengetahui Kediri, April 2021

KETUA PANBANRIM KETUA TIM RIKMIN AWAL
POLRES KEDIRI KOTA

KUS SUMARDI, S.H., M.H. NASTANGIN

KOMISARIS POLISI NRP 72060057 AJUN KOMISARIS POLISI NRP 64070848

CATATAN : PETUGAS PEMERIKSA

*) Coret yang tidak perlu
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
PANBANRIM RESOR KEDIRI KOTA T.A 2021

TANDA TERIMA BERKAS ASLI PERSYARATAN ADMINISTRASI

1. NAMA : .....................................

2. NO PESERTA : .....................................

NO URAIAN NO SERI KET

1 2 3 4
1 IJASAH SD
.............................................................
2 SKHU SD
.............................................................
3 IJASAH SMP
.............................................................
4 SKHU SMP
.............................................................
5 IJASAH SMA
.............................................................
6 SKHU SMA
.............................................................
7 IJASAH D III- D-IV / S-1
.............................................................
8 AKTE PESERTA
.............................................................
9 KTP PESERTA
.............................................................
10 KTP BAPAK
.............................................................
11 KTP IBU
.............................................................
12 KARTU KELUARGA
.............................................................
13

14

15
*) CORET TIDAK PERLU

Kediri, Maret 2021

PETUGAS PENERIMA
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
PANBANRIM RESOR KEDIRI KOTA T.A 2021

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

1. NAMA : ..................................................

2. NO PESERTA : ..................................................

HASIL PARAF
NO URAIAN NO SERI INSTANSI
RIKSA PETUGAS
1 2 3 4 5 6
ASLI /
1 IJASAH SD
............................................................. TIDAK ASLI
ASLI /
2 SKHU SD
............................................................. TIDAK ASLI
ASLI /
3 IJASAH SMP
............................................................. TIDAK ASLI
ASLI /
4 SKHU SMP
............................................................. TIDAK ASLI
ASLI /
5 IJASAH SMA
............................................................. TIDAK ASLI
ASLI /
6 SKHU SMA
............................................................. TIDAK ASLI
IJASAH D III- D- ASLI /
7
IV / S-1 ............................................................. TIDAK ASLI
AKTE ASLI /
8
PESERTA ............................................................. TIDAK ASLI
ASLI /
9 KTP PESERTA
............................................................. TIDAK ASLI
ASLI /
10 KTP BAPAK
............................................................. TIDAK ASLI
ASLI /
11 KTP IBU
............................................................. TIDAK ASLI
KARTU ASLI /
12
KELUARGA ............................................................. TIDAK ASLI

NAMA DAN TANDA TANGAN PEMERIKSA

DINAS PENDIDIKAN KOTA KEDIRI DINAS PENDIDIKAN PROV JATIM (CAB KEDIRI)

DISPENDUKCAPIL KOTA KEDIRI DEPARTEMEN AGAMA KOTA KEDIRI