FITTING OUT APPROVAL FORM

No :2 Date 22 March 2021

Revision :1 Location : WTC 1

From : Cushwake/Nata Surya Tenant HSBC
Cemilang
Document : Penggantian skysignage
Type HSBC Premiere WTC 1
Attachment :

No Name Dept Comments Signed Date

1 M. Zamroni TS No Further commen MZ 22/3/21

See comment SA 22/3/21

2 Syaiful Arrazy TS

No Further comment TP 23/3/21

3 Tsefa P PM

4 Arief Basuki HSE See comment AB 22/3/21

No Comment CR 23/3/21
5 Christian Leasing

6 Eddy. S Project No comment ES 24/3/21

7 Mega. S Ops See comment MS 24/3/21

Complete all PIC’s and contractor LS 24/3/21

8 Laurens. S Ops act number

9 Syahzan. K GM

Notes:
1. TS, PM, and Leasing dept must review, comments, and insert your review date
2. Final Approval by GM
3. Subsequences changes, other than minor in nature must also be approved
4. Please returned to Project Team Administrator after review.
 Job Safety Analysis (JSA) Form
Service Line Health, Safety, Security and Environmental Management
Number: HSBC-HSSE-JSA-84 Rev No: 5.0 Rev Date: 16-Mar-21

JSA is used to identify potential hazards and control measure at the task level by the person carrying out the work.
DETAILS

Nama Perusahan : PT. Cushman & Wakefield Indonesia

Nama Kontraktor : PT. Nata Surya Cemilang Dibuat: Disepakati:

Nama Pekerjaan : Persiapan Pekerjaan Penggantian Sky Sign HSBC Premiere Robby Negara (CW) Krisnadi Imam (NSC)

WTC I | GF Lobby Front Entrance

Lokasi Pekerjaan : Jl. Jend. Sudirman Kav. 29-31 Jakarta Selatan WTC 5, 8th Floor Karet, RT.8/RW.3, Kuningan, Karet, Kota Disetujui: Mengetahui:
Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12920 Arini Trimanti (CW) ___________ (FM / HSBC)

Jabatan Yang Terlibat APD Yang Wajib Dipakai Peralatan Yang Digunakan Periode
Pekerja Helm Safety Sepatu Safety Mesin Bor
Supervisi Masker Troly 16 – 17 Maret 2021
HSE Rompi Safety Palu
Sarung Tangan
Hal Yang Wajib Diperhatikan
Pastikan seluruh team dalam keadaan sehat.
Pastikan seluruh team menggunakan masker saat bekerja.
Pastikan izin kerja kepada pihak ngina telah dibuat dan disetujui.
Pastikan JSA-84 sebagai acuan bekerja standar dan tidak boleh menyimpang.
Pastikan JSA-84 dibacakan terlebih dahulu sebelum memulai pekerjaan.
Pastikan seluruh team telah paham dengan pekerjaannya.
Pastikan pekerjaan ini dipantau oleh yang PM/SPV & HSE.
Pastikan pekerjaan di hentikan sementara jika ada hal-hal yang meragukan, dan segera infokan kepada PM/SPV & HSE tempat kerja. LS : Complete all PIC’s and contractor act number
Pastikan tidak merokok dilokasi kerja, dan tidak merokok sambal bekerja. SA : PIC dilengkapi semua
Bila ada tambahan tahapan pekerjaan, hubungi PM/SPV & HSE untuk berkoordinasi lebih lanjut.
Activity Hazards Risk control measures Who is responsible?
List the tasks required to perform the activity in Against each task list the hazards that could cause injury when List the control measures required to eliminate or ngina e Write the name of the person responsible
the sequence they are carried out. the task is performed. the risk of injury from the identified hazard. (supervisor or above) to implement the control
measure identified.

Persiapan Pekerjaan Penggantian Sky Sign HSBC Premiere – Pemasangan Hoarding & Panggung Landasan Gondola

Pengiriman Landasan & Hoarding Landasan & Hoarding gondola tidak dapat masuk ke Pastikan izin masuk barang sudah dibuat 1 hari
1. 1.1. 1.1.1.
untuk gondola lokasi kerja sebelumnya dan telah disetujui oleh pihak Gedung.
Proses pemindahan Landasan & Jika dirasa beban sangat berat, lakukan
2. 2.1. Pinggang salah posisi saat mengangkat beban berat 2.1.1.
Hoarding Gondola. pengangkatan dengan 2 orang atau lebih.
Gunakan troli atau alat bantu ringan lainnya untuk
2.1.2.
memindahkan Landasan dan hoarding dengan aman.
Tangan terjepit dudukan Landasan saat pemposisian Pastikan koordinasi saat penurunan landasan harus
2.2. 2.2.1.
Landasan Gondola seirama (Bisa digunakan dengan aba-aba)
Pastikan pekerjaan dilakukan saat hari libur kerja
2.3. Menjadi sorotan public 2.3.1..
atau di jam setelah pulang bekerja
AB : Submit jg JSA saat perbaikan Sky signage

Uncontrolled copy once printed or downloaded AB : Untuk JSA tambahkan Potensi Bahaya Peralatan kerja dan material jatuh dari atas, kebersihan area kerja, dan covid 19 Page 1 of 2
 Job Safety Analysis (JSA) Form
Service Line Health, Safety, Security and Environmental Management
Number: HSBC-HSSE-JSA-84 Rev No: 5.0 Rev Date: 16-Mar-21

Pastikan menggunakan lampu tambahan jika hari

Tidak mendapatkan posisi kerja yang baik dan aman
2.4. 2.4.1. sudah mulai gelap atau pencahayaan dirasa sangat
karena kondisi area kerja gelap
kurang.
Hoarding tertiup ngina atau Hoarding jatuh terkena Pastikan saat pemasangan hoarding dilakukan
3. Proses perakitan Hoarding 3.1. 3.1.1.
angina. secara bertahap.
Pastikan seluruh part hoarding telah terkunci dengan
3.1.2.
rapat antar part 1 dengan yang lain.

3.1.3. Pastikan landasan hoarding sejajar / rata.

Pastikan dokumentasikan pekerjaan yang telah

4. Pekerjaan Selesai 4.1. Setelah ditinggal pulang, Hoarding & Base bermasalah 4.1.1.
selesai, dan foto dari semua sisi.

4.1.2. Gembok Hoarding dan Dokumentasikan.

MS : jaring untuk mencegah barang jatuh dari ketinggian

Uncontrolled copy once printed or downloaded Page 2 of 2

 PERMIT TO WORK
PERMIT C&W/HSE/PTW/HSBC/ WTCI/84
No.
Copy of this Permit and attached JHA to be presented at the work site for review & audit.
Vendor For Work at Site / Area / Location:
Company Name: PT NSC (Nata Surya Cemilang) Client: HSBC
Permit Holder Name: Krisnadi Imam C&W In Charge: Arini Trimanti
1st SPV In Charge: Arif Authorising Permit Issuer: Arini Trimanti
Mobile Number: +62 819 2823 0728 Mobile Number: +62 815 8528 9992
2nd SPV In Charge: - EHS C&W: Robby Negara
Mobile Number: - Mobile Number: +62822 4986 1144
HSE In Charge: - Permit Issuer: Robby Negara
Mobile Number: - Site Name: HSBC WTC I
Site Address:
Jl. Jend. Sudirman Kav. 29-31 Jakarta Selatan WTC 5, 8th Floor Karet, RT.8/RW.3,
Kuningan, Karet, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12920

The tasks below apply to the work: Describe Work, Tools and Hazards.
Height / Pekerjaan ketinggian Only the below work is to be done and the tools / equipment listed used.
Demolition / Pekerjaan Pembongkaran
Wall masonry / Pekerjaan dinding bata Work Actifity/ Aktifitas Pekerjaan :
Confined Spaces / Pekerjaan di Ruang Terbatas
Persiapan, Pemasangan Hoarding & Landasan Gondola
Excavation / Pekerjaan penggalian
Electrical / Pekerjaan Listrik
Welding / Pekerjaan Pengelasan (Conditional)
Painting / Pekerjaan pengecatan
Glazing / Pekerjaan Kaca Tools Used / Alat yang digunakan :
HVAC / AC
Plumbing / Pekerjaan Pipa Terlampir didalam JSA
Material shifting / Pekerjaan Penggeseran
Energizing/isolation Other (Specify):
√ Other : Persiapan, Pemasangan Hoarding & Landasan Hazards: As identified on attached JHA or listed below:
Gondola Bahaya: Terlampir didalam JSA

The below requirements must be in place before work starts and remain in place during the work
Personal Protective Equipment (PPE) appropriate to the task at hand shall be worn/used at all times.
Circle below any PPE that applies to this job.
√ Safety Eye Hearing √
Gloves √
High visibility √
Hard hat / Mask √ Safety harness
footwear protection protection vest Safety Helmet dual lanyard
Face Welding
Shield Set
Note:

Fire extinguisher(s) located at: Size & Type:

Requirements to be in place:

Equipment Isolation Responsibility

(Attach list of Isolation details as required)
Equipment to be Isolation Established by: Isolation Withdrawn by:
Isolated: Electrical
/ Date Time Printed Name, Signature & Date Time Printed Name, Signature & Company
Mechanical / Fluid Company
n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
PERMIT No. - PERMIT TO WORK
 Emergency Response: List emergency phone numbers, location of nearest medical facility and emergency meeting point.

Phone Numbers,

Fire: +62 21 6344215 | Pemerintah Kotamadya Jakarta Pusat Suku Dinas Pemadam Kebakaran Pos Karet
Jl. Penjernihan 1 No.29, RT.10/RW.6, Bend. Hilir, Kecamatan Tanah Abang, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10210, Indonesia
Police: +62 21 5234077 | Polda Metro Jaya
Jl. Jend. Sudirman No.Kav. 55, RT.5/RW.3, Senayan, Kec. Kby. Baru, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12190, Indonesia
Ambulance: +62 21 29962888 | MRCCC Siloam Hospitals Semanggi
alan Garnisiun Dalam No 2-3, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12930, Indonesia
Location of nearest medical facility: +62 21 29962888 | MRCCC Siloam Hospitals Semanggi
alan Garnisiun Dalam No 2-3, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12930, Indonesia
Other:

Standard Attachments to Safe Other permits and attachments applicable to this Permit are:
Work Permit (Check those that
apply)
Method statement
√ JSA
TBT
Other

Permit validation period Start : 16 Maret 2021

This permit is valid from: Until : 17 Maret 2021

Acceptance: Permit Authorised By:

I and all I supervise, understand
and agree to abide by the Permit Individual or Company:
conditions and all applicable (Authorising Permit Issuer to Sign)
attachments:

Permit Holder :

Krisnadi Imam Arini Trimanti

PT. NSC (Cushman & Wakefield)

Permit Close Out By Permit Holder:

Krisnadi Imam PT. NSC 09:54 16 Maret 2021

Permit Holder Signature Company Time Date

Return original Permit with Work Clearance Forms to the Permit Issuer Permit Close Out By Permit Issuer:

Robby Negara Cushman & Wakefield 09:56 16 Maret 2021

Permit Issuer Signature Company Time Date
 Job Safety Analysis (JSA) Form
Service Line Health, Safety, Security and Environmental Management
Number: HSBC-HSSE-JSA-85 Rev No: 5.0 Rev Date: 18-Mar-21

JSA is used to identify potential hazards and control measure at the task level by the person carrying out the work.
DETAILS

Nama Perusahan : PT. Cushman & Wakefield Indonesia

Nama Kontraktor : PT. Nata Surya Cemilang Dibuat: Disepakati:

Nama Pekerjaan : Persiapan Pekerjaan Penggantian Sky Sign HSBC Premiere Robby Negara (CW) Krisnadi Imam (NSC)

WTC I | GF – Roof & Entrance Lobby

Lokasi Pekerjaan : Jl. Jend. Sudirman Kav. 29-31 Jakarta Selatan WTC 5, 8th Floor Karet, RT.8/RW.3, Kuningan, Karet, Kota Disetujui: Mengetahui:
Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12920 Arini Trimanti (CW) ___________ (FM / HSBC)

Jabatan Yang Terlibat : APD Yang Wajib Dipakai Peralatan Yang Digunakan Periode
Pekerja Helm Safety Safety Body Harnes Dual Gondola (Rental) 1 Set Alat Pengelasan
Operator Gondola Masker Lanyard. Mesin Bor Listrik (Digunakan jika
Supervisi Rompi Safety Tali Tambang mendesak) 20 Maret – 26 Maret 2021
HSE Sarung Sepatu Safety HT Safety Line
Tangan Palu Safety Cone
Hal Yang Wajib Diperhatikan
Pastikan seluruh team dalam keadaan sehat.
Pastikan seluruh team menggunakan masker saat bekerja.
Pastikan izin kerja kepada pihak gedung telah dibuat dan disetujui.
Pastikan jsa-84 sebagai acuan bekerja standar dan tidak boleh menyimpang.
Pastikan jsa-84 dibacakan terlebih dahulu sebelum memulai pekerjaan.
Pastikan seluruh team telah paham dengan pekerjaannya.
Pastikan pekerjaan ini dipantau oleh yang pm/spv & hse.
Pastikan pekerjaan di hentikan sementara jika ada hal-hal yang meragukan, dan segera infokan kepada pm/spv & hse tempat kerja.
Pastikan tidak merokok dilokasi kerja, dan tidak merokok sambal bekerja.
Bila ada tambahan tahapan pekerjaan, hubungi pm/spv & hse untuk berkoordinasi lebih lanjut.
Activity Hazards Risk control measures Who is responsible?
List the tasks required to perform the activity in Against each task list the hazards that could cause injury when List the control measures required to eliminate or minimise the Write the name of the person responsible
the sequence they are carried out. the task is performed. risk of injury from the identified hazard. (supervisor or above) to implement the control
measure identified.

Proses Persiapan & Perakitan Gondola Hingga Layak Pakai

Pengiriman part gondola ke lokasi Pastikan izin masuk barang sudah dibuat 1 hari
1. 1.1. Gondola tidak dapat masuk ke lokasi kerja 1.1.1. Team NSC
proyek sebelumnya dan telah disetujui oleh pihak Gedung.
Pastikan seluruh team memakai APD lengkap sesuai
1.1.2. Team NSC
dengan pekerjaan di ketinggian
Pastikan berkoordinasi dengan HSE Gedung
1.2. Part gondola berserakan di area basement gedung 1.2.1. mengenai penempatan part gondola semenrtara di Team NSC
lokasi WTC
Pastikan dalam waktu 1x24 jam part gondola
1.2.2. seluruhnya dapat di loading ke top floor, tidak Team NSC
menginap di basement Gedung.

Uncontrolled copy once printed or downloaded Page 1 of 4

 Job Safety Analysis (JSA) Form
Service Line Health, Safety, Security and Environmental Management
Number: HSBC-HSSE-JSA-85 Rev No: 5.0 Rev Date: 18-Mar-21

Loading part gondola temporary
2.
terganggu / terlambat.
3. Prepare Setting Gondola
Keterlambatan loading Material Gondola Temporary
terkait akses keluar masuk Core Gedung (Jika akses
2.1.
keluar masuk top floor dan core Gedung menggunakan
Access Tap Card)
Keterlambatan loading Material Gondola Temporary
2.2.
terkait penggunaan lift padat.
Part-Part gondola berserakan di area top floor &
3.1.
Basement
Pastikan SPV Kontraktor menginfokan ke pada pihak
Gedung jika team install gondola tidak dapat keluar
2.1.1. Team NSC
dari core gedung untuk melakukan instalasi gondola,
dan minta di backup untuk proses taping akses.
Pastikan koordinasi dengan pihak security & HSE
2.2.1. Gedung sebelum proses loading part gondola Team NSC
temporary.
Pastikan saat loading part gondola, langsung
3.1.1. ditempatkan, dekat dengan lokasi parkir aktif gondola Team NSC (Top Floor)
saat sampai di top floor.
Pastikan saat loading part gondola, Part Gondola
tidak menumpuk didepan lift barang, antisipasi
3.1.2. Team NSC (Top Floor)
menggangu pihak lain yang sedang loading
unloading.

3.2. Part gondola jatuh dari top floor gedung 3.2.1. Pastikan bekerja dengan hati-hati Team NSC (Top Floor)

Pastikan saat proses setting, bagian bawah /

disekitar lokasi hoarding dan landasan parkir gondola
3.2.2. Team NSC (Top Floor)
telah steril, tidak ada orang melintas dan diberi sign
“ADA PEKERJAAN DI KETINGGIAN”
Pastikan 1 orang menjaga dan mengawasi lokasi
sekitar instalasi gondola, untuk mengantisipasi ada
3.2.3. orang yang melintas, supaya dihimbau untuk Team NSC (Gondola Parking Area)
menjauh / jaga jarak dari sekitar lokasi install
gondola.
Pastikan menyediakan air minum untuk mencegah
3.3. Badan terpapar panas 3.3.1. Team NSC
dehidrasi.
Telapak tangan lecet saat proses install part-part
3.4. 3.4.1. Pastikan selalu menggunakan sarung tangan. Team NSC
gondola & counter weight Gondola

4 Perakitan T-Jack 4.1. T-Jack Patah 4.1.1. Pastikan kondisi T-jack benar-benar layak fungsi Team NSC (Top Floor)

Pastikan kondisi sambungan weld pada T-Jack tidak

4.1.2. Team NSC (Top Floor)
ada yang berkarat
Pastikan kondisi T-jack benar level dan seluruh
4.1.3. Team NSC (Top Floor)
jacknya level dengan slab / lantai gedung
Pastikan baut ulir pengikat dalam kondisi baik dan
4.2. Rakitan T-jack terlepas 4.2.1. Team NSC (Top Floor)
tidak berkarat
Pastikan lock T-jack dalam kondisi baik dan tidak
4.2.2. Team NSC (Top Floor)
berkarat
Pemposisian Counterweight ke rak Counterweight menimpa kaki saat proses pemindahan
5 5.1. 5.1.1. Pastikan pekerja menggunakan safety shoes Team NSC (Top Floor)
T-jack dan pemposisian counter weight.

Pastikan pada saat proses pengangkatan dan

5.1.2 penyusunan Counterweight dilakukan lebih dari 1 Team NSC (Top Floor)
orang

Uncontrolled copy once printed or downloaded Page 2 of 4

 Job Safety Analysis (JSA) Form
Service Line Health, Safety, Security and Environmental Management
Number: HSBC-HSSE-JSA-85
Pengikatan jack dan T dengan sling &
6 6.1.
penyambungan sling ke hoist gondola
Tapping power untuk power hoist
7.
gondola di top floor
Seluruh kegiatan perakitan selesai
secara keseluruhan dari T-Jack,
8.
Sling, Gondola, Suplly Power Hoist
Gondola.
Uncontrolled copy once printed or downloaded
Rev No: 5.0 Rev Date: 18-Mar-21
Pastikan counter weight yang telah disusun rapi diikat
untuk mencegah berubahnya susunan counter weight
5.2. Counterweight terjatuh dari susunan rak T-Jack 5.2.1. Team NSC (Top Floor)
yang dapat mengakibatkan berat beban gondola
lebih berat daripada berat beban counter weight
Pastikan kondisi sling benar-benar baik dan tidak
Sling hois gondola putus 6.1.1. Team NSC (Top Floor)
berkarat
Pastikan kondisi rambut / serabut sling tidak ada
6.1.2. Team NSC (Top Floor)
yang putus
Sling gondola mengibas saat diturunkan dari top floor Pastikan saat penurunan sling, dilakukan dengan
6.2. 6.2.1. Team NSC
karena terkena angina. berhati-hati.
Direkomendasikan untuk mengikat ujung sling
6.2.2. dengan tambang / tali saat penurunan sling dengan Team NSC
kondisi cuaca berangin.
Pastikan saat penurunan sling, ujung sling disisi atas
Salah satu team / pedestrian tertimpa sling / terkibas sudah diikat dengan kuat ke dudukan yang kokoh di
6.3. 6.3.1. Team NSC (Gondola Parking Area)
sling. top floor, atau sudah diikat dengan sempurna pada
gondola temporary.
Pastikan team NSC standby di sekitar parking
gondola untuk memastikan tidak ada pedestrian yang
6.3.2. Team NSC (Gondola Parking Area)
sedang lalu Lalang, dan beri safety line di sekitar
area kerja.
Direkomendasikan menggunakan HT saat proses
Kurang baiknya koordinasi antara team top floor dan install gondola temporary, supaya koordinasi sampai
6.4. 6.4.1. Team NSC
team landasan gondola. dengan sempurna tanpa adanya kesalahan
informasi.
Part gondola top floor yang terpasang tidak stabil / Pastikan part gondola yang dikirim dalam keadaan
6.5. 6.5.1. Team NSC (Top Floor)
kurang kuat setelah selesai diinstall. bagus, kuat kokoh & Tidak berkarat.
6.6. Sling terlepas dari Hoist 6.6.1. Pastikan sling sudah terikat dengan baik dan kuat. Team NSC (Top Floor)
Pastikan ikatan U-Bolt antar seling telah dikunci
6.6.2. dengan kuat, direkomendasikan untuk mengunci Team NSC (Top Floor)
seling dengan 3 lapis U-Bolt
Pastikan koordinasi dengan Gedung, power
menggunakan milik siapa? Dan posisi pastinya untuk
connect power gondola sebelah mana?
7.1. Salah tempat ambil power untuk power hoist gondola. 7.1.1. Team NSC (Top Floor)
Supaya tidak terjadi salah komunikasi yang
menyebabkan adanya complain dari pihak Gedung /
HSBC.
Pastikan kabel power untuk gondola tidak banyak
7.2. Terjadi short 7.1.2. Team NSC (Top Floor)
sambungan tidak aman.
Pastikan panel hoist gondola dalam keadaan baik,
7.1.3. Team NSC (Top Floor)
supaya tidak terjadi short saat teraliri power.
Pastikan cek ulang seluruh part gondola, dan
8.1. Ada bagian set gondola yang belum terpasang 8.1.1. pastikan seluruh pekerjaan telah selesai dengan Team NSC (Top Floor)
sempurna.
Page 3 of 4
 Job Safety Analysis (JSA) Form
Service Line Health, Safety, Security and Environmental Management
Number: HSBC-HSSE-JSA-85 Rev No: 5.0 Rev Date: 18-Mar-21

8.2. Kondisi hujan 8.2.1. Pastikan hoist / panel hoist mati / off Team NSC

(Landasan Gondola) Pastikan keseluruhan bagian

panel power & panel control gondola terbungkus oleh
8.2.2. Team NSC
plastic atau cover, antisipasi adanya air masuk
kedalam panel.
(Top Floor) Pastikan connect / tap power dicabut dari
8.2.3. power supply, dan tutup kembali cover sumber Team NSC
power, antisipasi air masuk kedalam power supply.
(Sebelum Mulai & Setelah selesai Bekerja)
9. Kondisi Area Kerja 9.1. Part hilang & Hal-hal yang tidak diinginkan 9.1.1. Wajib Foto & Dokumentasikan posisi seluruh posisi Team NSC
gondola di landasan & T-Jack di Top Floor.
Posisikan seluruh alat kerja ditempat yang aman.

9.1.2. Foto dan dokumentasikan alat-alat & material kerja Team NSC
berat yang tidak bisa dibawa pulang, antisipasi
adanya hilang.
(Sebelum Mulai & Setelah selesai Bekerja)
9.1.3. Izin kepada pihak kepada pihak security / HSE Team NSC
Gedung jika akan mulai bekerja dan selesai bekerja.
Pastikan kondisi sling saat parkir dalam kondisi
9.1.4. Team NSC
aman, dan siap ditinggal pulang.
Gembok hoarding landasan gondola saat akan
9.1.5. istirahat & pulang bekerja, dan pastikan seluruh Team NSC
power alat kerja dalam keadaan mati.
Test internal untuk naik turun gondola, maximal naik
9.1.6. turun 5 meter. Untuk mengantisipasi terjadinya eror Team NSC
sebelum di check oleh pihak depnaker.

Uncontrolled copy once printed or downloaded Page 4 of 4

 PERMIT TO WORK
PERMIT C&W/HSE/PTW/HSBC/ WTCI/85
No.
Copy of this Permit and attached JHA to be presented at the work site for review & audit.
Vendor For Work at Site / Area / Location:
Company Name: PT NSC (Nata Surya Cemilang) Client: HSBC
Permit Holder Name: Krisnadi Imam C&W In Charge: Arini Trimanti
1st SPV In Charge: Arif Authorising Permit Issuer: Arini Trimanti
Mobile Number: +62 819 2823 0728 Mobile Number: +62 815 8528 9992
2nd SPV In Charge: - EHS C&W: Robby Negara
Mobile Number: - Mobile Number: +62822 4986 1144
HSE In Charge: - Permit Issuer: Robby Negara
Mobile Number: - Site Name: HSBC WTC I
Site Address:
Jl. Jend. Sudirman Kav. 29-31 Jakarta Selatan WTC 5, 8th Floor Karet, RT.8/RW.3,
Kuningan, Karet, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12920

The tasks below apply to the work: Describe Work, Tools and Hazards.
√ Height / Pekerjaan ketinggian Only the below work is to be done and the tools / equipment listed used.
Demolition / Pekerjaan Pembongkaran
Wall masonry / Pekerjaan dinding bata Work Actifity/ Aktifitas Pekerjaan :
Confined Spaces / Pekerjaan di Ruang Terbatas
Instalasi Gondola Temporary di Top Floor
Excavation / Pekerjaan penggalian
Electrical / Pekerjaan Listrik
Welding / Pekerjaan Pengelasan (Conditional)
Painting / Pekerjaan pengecatan
Glazing / Pekerjaan Kaca Tools Used / Alat yang digunakan :
HVAC / AC
Plumbing / Pekerjaan Pipa Terlampir didalam JSA
Material shifting / Pekerjaan Penggeseran
Energizing/isolation Other (Specify):
Other : - Hazards: As identified on attached JHA or listed below:
Bahaya: Terlampir didalam JSA

The below requirements must be in place before work starts and remain in place during the work
Personal Protective Equipment (PPE) appropriate to the task at hand shall be worn/used at all times.
Circle below any PPE that applies to this job.
√ Safety Eye Hearing √
Gloves √
High visibility √
Hard hat / Mask √ √ Safety harness
footwear protection protection vest Safety Helmet dual lanyard
Face Welding
Shield Set
Note:

Fire extinguisher(s) located at: Top Floor & Gondola Parking Size & Type: 3KG ABC

Requirements to be in place:

Equipment Isolation Responsibility

(Attach list of Isolation details as required)
Equipment to be Isolation Established by: Isolation Withdrawn by:
Isolated: Electrical
/ Date Time Printed Name, Signature & Date Time Printed Name, Signature & Company
Mechanical / Fluid Company
n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
n/a n/a n/a n/a n/a n/a n/a
PERMIT No. - PERMIT TO WORK
 Emergency Response: List emergency phone numbers, location of nearest medical facility and emergency meeting point.

Phone Numbers,

Fire: +62 21 6344215 | Pemerintah Kotamadya Jakarta Pusat Suku Dinas Pemadam Kebakaran Pos Karet
Jl. Penjernihan 1 No.29, RT.10/RW.6, Bend. Hilir, Kecamatan Tanah Abang, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10210, Indonesia
Police: +62 21 5234077 | Polda Metro Jaya
Jl. Jend. Sudirman No.Kav. 55, RT.5/RW.3, Senayan, Kec. Kby. Baru, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12190, Indonesia
Ambulance: +62 21 29962888 | MRCCC Siloam Hospitals Semanggi
alan Garnisiun Dalam No 2-3, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12930, Indonesia
Location of nearest medical facility: +62 21 29962888 | MRCCC Siloam Hospitals Semanggi
alan Garnisiun Dalam No 2-3, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12930, Indonesia
Other:

Standard Attachments to Safe Other permits and attachments applicable to this Permit are:
Work Permit (Check those that
apply)
Method statement Copy KTP Team NSC
√ JSA
TBT
Copy SIO Operator Gondola

Other Copy Sertifikat Gondola

Ilustrasi Posisi Gondola Di Top Floor WTC 1

Permit validation period : Start : 20 Maret 2021

This permit is valid from: Until : 26 Maret 2021

Acceptance: Permit Authorised By:

I and all I supervise, understand
and agree to abide by the Permit Individual or Company:
conditions and all applicable (Authorising Permit Issuer to Sign)
attachments:

Permit Holder :

Krisnadi Imam Arini Trimanti

PT. NSC (Cushman & Wakefield)

Permit Close Out By Permit Holder:

Krisnadi Imam PT. NSC 18:01 19 Maret 2021

Permit Holder Signature Company Time Date

Return original Permit with Work Clearance Forms to the Permit Issuer Permit Close Out By Permit Issuer:

Robby Negara Cushman & Wakefield 18:01 19 Maret 2021

Permit Issuer Signature Company Time Date
 IDENTITAS PEKERJA PENGGANTIAN SKY SIGN HSBC PREMIERE WTC I

1 2

Rudiyana Suhendar

3 4

Jenal Arifin Gojali

5 6

Suryana Ade Supriadi

Operator Gondola: Jejen Komarudin

Gambar Illustrasi Rencana Gondola Tali Sling

Atap Bagian atas Gedung

Tali Sling
diikat pada
Beban 1 Ton Rel Gedung

Dinding
Rel permanen Gedung
Gedung

Lantai Gedung
Jendela Gedung

Keranjang
Gondola

MS: jaring dibawah untuk menghindari

barang jatuh dr ketinggian?

Gedung HSBC WTC 1

AB : sertifikat disnaker untuk pengecekan gondola tahun terakhir