PERSYARATAN PENERIMA BEASISWA MAHASISWA TIDAK MAMPU (GAKIN)

POLTEKKES KEMENKES JAKARTA II

BAGI MAHASISWA LAMA YANG BARU MENGAJUKAN BEASISWA GAKIN

Keterbatasan ekonomi calon penerima Beasiswa Mahasiswa Tidak Mampu (Gakin) dibuktikan
dengan menyertakan surat keterangan / foto copy kartu yang dilegalisir dari salah satu dari point
1-8 yang dimiliki :
1. Kepemilikan program bantuan Pendidikan nasional dalam bentuk Kartu Indonesia Pintar (KIP)
2. Berasal dari keluarga peserta Program Keluarga Harapan (PKH)
3. Pemegang Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
4. Mahasiswa yang berasal dari panti social / panti asuhan
5. Mahasiswa yang sudah tidak memiliki kedua orang tua (yatim piatu)
6. Mahasiswa dari keluarga yang masuk dalam desil kurang atau sama dengan kategori 4 (empat)
pada Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS)
7. Pekerjaan orang tua / wali tidak sebagai PNS
8. Tidak mampu secara ekonomi yang dibuktikan dengan pendapatan kotor gabungan orang
tua / wali paling banyak Rp. 4.000.000 (empat juta rupiah) setiap bulan atau pendapatan
kotor gabungan orang tua /wali dibagi jumlah anggota keluarga paling banyak Rp. 750.000
(tujuh ratus lima puluh ribu rupiah).

PERSYARATAN ADMINISTRASI KELENGKAPAN BERKAS BEASISWA MAHASISWA TIDAK MAMPU

(GAKIN) POLTEKKES KEMENKES JAKARTA II BAGI MAHASISWA LAMA
Apabila mahasiswa memenuhi salah satu dari point 1-8 maka dapat mengikuti seleksi mahasiswa
tidak mampu / Gakin dengan menyertakan surat keterangan / foto copy kartu yang dilegalisir
beserta kelengkapan berkas berikut ini :
1. Surat keterangan / foto copy kartu yang mendukung dari persyaratan Point 1-8.
2. Mencetak dan Mengisi Formulir Registrasi dan Formulir data mahasiswa Gakin yang
ditandatangani oleh mahasiswa dan diketahui orang tua.
3. Surat pernyataan bermaterai 10000,- Tidak Menerima Beasiswa Lain.
4. Surat pernyataan bermaterai 10000,- Kebenaran Dokumen.
5. Surat pernyataan bermaterai 10000,- Tidak Menyalahgunakan Beasiswa Gakin Untuk
Kepentingan Selain Pembayaran Uang Kuliah Tunggal
6. Surat pernyataan bermaterai 10000,- Tidak Menuntut Atas Keputusan Panitia Seleksi
Beasiswa Tidak Mampu / Gakin.
7. Surat pernyataan bermaterai 10000,- Kesediaan Mengikuti Seluruh Kegiatan yang
diselenggarakan oleh Poltekkes Jakarta II.
8. Surat Keterangan Tidak Mampu dari RT, RW dan Lurah, distempel dan ditandatangani oleh
yang berwenang.
9. Slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua (ayah/ibu/ayah&ibu) atau wali yang
dilegalisir, distempel dan ditandatangani oleh yang berwenang.
10. Fotocopy Kartu Keluarga 1 lembar yang dilegalisir oleh kelurahan.
11. Fotocopy KTP orang tua (ayah/ibu/ayah ibu) masing-masing 1 lembar.
12. Fotocopi KTP Mahasiswa.
13. Foto Copy Buku Tabungan BRI
14. Kapasitas Pemakaian Daya Listrik tidak lebih dari 900 watt, yang dibuktikan dengan foto copy
rekening listrik 2 bulan terakhir.
15. Foto rumah tempat tinggal:
- Tampak Depan
- Ruang Tamu
- Dapur
- Kamar mandi
Dibuktikan dengan surat keterangan yang disahkan oleh ketua RT, RW, dan Kelurahan bahwa
rumah tersebut benar merupakan rumah (milik/sewa) orang tua/wali calon mahasiswa.
16. Semua berkas pendaftaran masing-masing calon mahasiswa dimasukkan ke dalam Map Warna
Biru (Untuk Prodi D III) dan Map Warna Merah (Untuk Prodi D IV)
 FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA TIDAK MAMPU/GAKIN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA II

A. KETERANGAN TENTANG DIRI MAHASISWA

1. Nama Mahasiswa :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Warga Negara :
6. Anak ke :
7. Jumlah Saudara Kandung :
8. Program Studi :
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat Asal :
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Provinsi :
2. Nomor Telepon/HP :
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
3. Golongan Darah :
D. KETERANGAN RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Sekolah Dasar :
2. Lulus Tahun :
3. Sekolah Menengah Pertama :
4. Lulus Tahun :
5. Sekolah Menengah Atas :
6. Lulus Tahun :
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
1. Nama Ayah :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Masih Hidup/Meninggal Tahun :
6. Pekerjaan Ayah :
- TNI - Pedagang
- PNS - Petani
- Swasta - Buruh
- Pensiunan - Lain-lain ………………………….
7. Penghasilan Perbulan :
 8. Alamat Rumah
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Provinsi :
9. Nomor Telepon/HP :
10. Nama Ibu Kandung :
11. Tempat/Tanggal Lahir :
12. Agama :
13. Pendidikan Terakhir :
14. Masih Hidup/Meninggal Tahun :
15. Pekerjaan Ibu :
- TNI - Pedagang
- PNS - Petani
- Swasta - Buruh
- Pensiunan - Lain-lain …………………………..
16. Penghasilan Perbulan :
17. Alamat Rumah
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Provinsi :
18. Nomor Telepon / HP :
F. KETERANGAN TETANG WALI
1. Nama Ayah :
2. Tempat/Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Pendidikan Terakhir :
5. Masih Hidup/Meninggal Tahun :
6. Pekerjaan :
- TNI - Pedagang
- PNS - Petani
- Swasta - Buruh
- Pensiunan - Lain-lain …………………………..
7. Penghasilan Perbulan :
8. Alamat Rumah
- Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten :
- Provinsi :
9. Nomor Telepon/HP :
G. KETERANGAN PEJABAT DESA
1. Nama RT :
2. Alamat :
3. Nomor Telepon/HP
4. Nama Kepala Desa :
5. Alamat :
6. Nomor Telepon/HP :

H. FOTO RUMAH TEMPAT TINGGAL

1. Tampak Depan

UKURAN FOTO 3R

TEMPEL DISINI

2. Ruang Tamu

UKURAN FOTO 3R

TEMPEL DISINI
3. Dapur

UKURAN FOTO 3R

TEMPEL DISINI

4. Kamar Mandi

UKURAN FOTO 3R

TEMPEL DISINI

………………………..2021

Orang Tua / Wali Mahasiswa

…………………………… ……………………………

Mengetahui
Ketua RT/RW/Kelurahan

……………………………
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BEASISWA LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
No Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA serupa dari pihak manapun
atau TIDAK SEDANG MENDAFTAR BEASISWA PIHAK MANAPUN dan data yang diberikan adalah
BENAR.
Apabila TERBUKTI sedang MENERIMA dan/atau MENDAFTAR BEASISWA dari pihak lain dan
data yang saya masukkan TIDAK SESUAI dikemudian hari, saya BERSEDIA diberhentikan
PENERIMAAN BEASISWA GAKIN, dan MENGEMBALIKAN dana BEASISWA yang sudah saya TERIMA
SEBESAR 2 (DUA) KALI LIPAT kepada kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk saya patuhi tanpa paksaan dari pihak manapun.

………………………,…………………
Yang membuat pernyataan

Materai 10000

………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
No Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………

Bersama ini saya menyatakan bahwa dokumen yang saya sampaikan dalam rangka seleksi
pengajuan Beasiswa Tidak Mampu/Gakin adalah BENAR, SESUAI PERSYARTAAN DAN KETENTUAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN. Apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang tidak
benar, maka saya bersedia menerima keputusan Poltekkes Kemenkes Jakarta II MENCABUT
PEMBERIAN BEASISWA GAKIN pada seleksi pengajuan Beasiswa Tidak Mampu/Gakin, serta BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA PENDIDIKAN yang telah diberikan oleh pihak Poltekkes Kemenkes Jakarta
II.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk saya patuhi tanpa paksaan dari pihak manapun.

………………………,…………………
Yang membuat pernyataan

Materai 10000

………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENYALAHGUNAKAN BEASISWA GAKIN
UNTUK KEPENTINGAN SELAIN PEMBAYARAN UANG KULIAH TUNGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
No Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………

Bersama ini saya menyatakan bahwa TIDAK AKAN MENYALAHGUNAKAN BEASISWA GAKIN
YANG SAYA TERIMA SELAIN UNTUK PEMBAYARAN UANG KULIAH TUNGGAL PADA POLTEKKES
JAKARTA II. Apabila dikemudian hari saya menyalahgunakan Beasiswa Gakin untuk kepentingan selain
dari Pembayaran Uang Kuliah Tunggal Pada Poltekkes Jakarta II maka saya bersedia menerima
keputusan Poltekkes Kemenkes Jakarta II MENCABUT PEMBERIAN BEASISWA GAKIN serta BERSEDIA
MENGEMBALIKAN BIAYA PENDIDIKAN yang telah diberikan oleh pihak Poltekkes Kemenkes Jakarta
II.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk saya patuhi tanpa paksaan dari pihak manapun.

………………………,…………………
Yang membuat pernyataan

Materai 10000

………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT ATAS KEPUTUSAN
PANITIA SELEKSI BEASISWA TIDAK MAMPU / GAKIN
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
No Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya SIAP menerima segala keputusan panitia seleksi pengajuan
Beasiswa Tidak Mampu/Gakin Poltekkes Kemenkes Jakarta II dan jika TIDAK MEMENUHI SYARAT
maka saya TIDAK AKAN MENUNTUT Kembali segala BIAYA yang telah dikeluarkan
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk saya patuhi tanpa paksaan dari pihak manapun.

………………………,…………………
Yang membuat pernyataan

Materai 10000

………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI SELURUH KEGIATAN
YANG DISELENGGARAKAN OLEH POLTEKKES JAKARTA II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………
NPM : ………………………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
No Telepon/HP : ………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya BERSEDIA MENGIKUTI SELURUH KEGIATAN YANG
DISELENGGARAKAN OLEH POLTEKKES JAKARTA II.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk saya patuhi tanpa paksaan dari pihak manapun.

………………………,…………………
Yang membuat pernyataan

Materai 10000

………………………………………….