ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Deltana anna

Nim : Ns.20.011
Ruangan : ST.Anna
Tanggal : 22 maret 2021 – 3 april 2021

I. BIODATA
A. IDENTITAS
Pasien
Nama / Inisian` : Ny”J”
Umur : 26 tahun
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Suami
Nama : Tn”D”
Umur : 34 Tahun
Agama : Katolik
Suku : Bugis
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir :

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

NO Tahun Tipe penolong Jenis BB Keadaan Masalah
Persalinan kelamin Lahir bayi waktu kehamilan
lahir
1. - - - - - - -
Pengalaman menyusui tidak ada
C. RIWAYAT KEHAMILAN
1. Berapa kali periksa kehamilan : 3x ke dokter
 2. Masalah kehamilan : tidak ada

D. RIWAYAT PERSALINAN
Kurang lebih 12 jam sebelum klien masuk RS klien mengatakan nyeri
ada perut setelah ada pengeluaran lendir keluarga klien langsung
membawah klien ke RS pada tanggal 21 maret 2021.
Pada saat di kaji tanggal 22 maret 2021 klien lemah, skepresi wajah
meringis klien sedikit kebingungan, klien mnegatakan nyeri pada bekas
jahitan di vagina seperti di tusuk-tusuk dengan skala nyeri 3(0-10) klien
merasa nyerinya bertambah saat klien buang air kecil. Klien mengatakan
ASInya belum keluar, dan klien juga mengatakan tidak terlalu paham
dalam merawat bayi karena ini anak pertama.

E. RIWAYAT GENIKOLOGI
1. Masalah genikologi : tidak ada
2. Riwayat KB : Tidak ada

II. RIWAYAT KESEHATAN

Status obstetrik : G1 P0 A0 H36 minggu, Bayi rawat gabung : Ya
Alasan : karena ASI tidak lancar
Keadaan umum : baik , kesadaran : composmentis
BB/TB : 63/157 kg/cm
TTV : TD : 120/70 mmHg
N : 75 x/menit
S : 36,6 ºC
P : 20 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum Klien
1. Tanda – Tanda Distres : tidak ada
2. Penampilan Dihubungkan Dengan Usia : Sesuai Dengan Usia
3. Ekspresi Wajah : Meringis, Bicara : Lancar
4. Tinggi Badan : 157cm, Berat Badan : 63 Kg
B. Tanda – Tanda Vital
1. Suhu : 36,6 ºC
2. Nadi : 75x / menit
3. Pernapasan : 20x / menit
4. Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : Septum simetris, tidak terdapat pergerakan cuping

hidung, tidak ada polip, tidak terdapat sekret.

Tidak terpasang O2.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar Tiroid, Tidak ada Tumor. Tidak
terdapat nyeri tekan pada leher
3. Dada:
Inspeksi : Bentuk dada normo chest, Perbandingan antara
ukuran anterior posterior dengan lateral 1: 2. Tidak
terdapat retraksi klavikula.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Bunyi lapang paru sonor.
Auskultasi: suara napas vesikuler.
D. Sistem Cardiovaskular
1. Conjungtiva tidak anemis, bibir lembab, arteri karotis teraba kuat.

2. Jantung
 Inspeksi dan palpasi : Tidak ada nyeri tekanan, ictus cordis di ICS 5-6
linea mid klafikula kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung S1 terletak di ICS 1 dan 2 kiri
(pulmo ) dan kanan (aorta) di deskripsikan
dengan bunyi ” Dub ”. Tidak ada mur-mur, tidak
ada bising aorta, dan tidak ada gallop.

E. Sistem Pencernaan
1. Sklera warna putih, bibir lembab.
2. Mulut :
Bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada nyeri menelan
3. Abdomen
Inspeksi : Tidak terdapat asites, permukaan perut tidak
kembung, tidak ada kelainan umbilikus.
Tidak terdapat luka operasi.
Auskultasi : Peristaltik usus 10 x/menit.
Perkusi : Bunyi tympani.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian bawah perut.
4. Anus : Tidak ada kelainan.
F. Sistem Indera
1. Mata
Inpeksi : Warna sklera putih, konjungtiva anemis,
Lapang pandang 1800, pergerakan bola mata 8
arah.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2. Hidung
Inpeksi : Dapat membedakan bau kopi dan jeruk, tidak ada
mimisan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan lepas.
3. Telinga
Inpeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan di
 MAE, serumen sedikit , tidak ada sekret keluar dari
membran tympany, fungsi pendengar dapat
terdengar suara bisikan.
Palpasi : Tidak ada nyeri pada aurikula.
G. Sistem Saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental: Klien dapat mengetahui hari ini (senin), klien dapat
membedakan orang, klien dapat mengetahui bahwa ia berada di
rumah sakit,Klien dapat mengingat masa lalu.
b. Kesadaran kompas mentis, GCS : 15 (E=4 , M =6, V =5).
c. Bicara jelas
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I : Dapat membedakan bau minyak kayu putih dan jeruk.
b. Nervus II : Visus ( tidak ada kartu snellen ), lapang pandang 180.
c. Nervus III,IV,VI : Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil
isokor, dapat menggerakkan bola mata ke bawah dan ke dalam,
gerakan bola mata dan arah.
d. Nervus V:
Sensorik : Dapat merasakan rangsangan pada kulit wajah 2/3
depan refleks mengedip positif.
Motorik : Gerakan rahang ke lateral (+).
e. Nervus VII:
Sensorik : Dapat merasakan manis, asam dan asin.
Motorik : Ada lakrimasi dan salivasi bila di rangsang.
f. Nervus VIII :
Sensorik : Pendengaran : Klien dapat mendengar suara

dengan berbisik.

g. Nervus IX:
Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior
lidah.
 h. Nervus X:
Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas

i. Nervus XI:
Motorik : Otot sternokledomastadeus dapat terlihat, tidak
ada atropi otot, klien tidak dapat mengangkat
bahu saat di tahan.
j. Nervus XII:
Motorik : Posisi lidah simetris,tidak ada deviasi gerakan
lidah.
3. Fungsi motorik : Massa otot kenyal tonus, otot aktif,
Kekuatan otot 5 5
4 4
4. Fungsi sensorik : Klien dapat membedakakan suhu panas dan
dingin, dapat menghindar dari nyeri.
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi baik.
6. Refleks : Bisep : -/-, Trisep : -/-, Patela : -/-,
Babinski : -/-.
7. Iritasi Meningen : Tidak ada Kaku kuduk.
H. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala : Bentuk kepala mesochepal, gerakan dapat di
gerakkan keatas/kebawah, menoleh kekiri dan ke
kanan, tidak ada nyeri tekan pada kepala.
2. Vertebra : Scoleosis,lordosis, kiposis tidak ada.
3. Lutut : Tidak ada Bengkak.
4. Kaki : Tidak ada udem pada kedua kaki. Tidak terdapat
luka bekas operasi.
5. Tangan : Tidak ada bengkak, terpasang infus Ringer
Laktat 20 tetes per menit pada tangan kanan.
I. Sistem Integumen
1. Rambut : Rambut hitam, tidak mudah di cabut,
 Tidak ada ketombe,
2. Kulit : Kulit sawo matang, lembab, tidak terdapat bekas
luka Bakar.
3. Kuku : Tidak mudah patah, bersih
dan pendek, CRT 2 detik.
J. Sistem Endokrin
1. Kelenjar Tyroid tidak ada pembesaran.
2. Suhu tubuh 36,6 ºC tidak ada keringat yang berlebihan.
3. Riwayat bekas air seni tidak di kelilingi semut.
K. Sistem Perkemihan
1. Tidak ada edema palpepra
2. Tidak ada distensi kandung kemih.
3. Tidak terpasang kateter
L. Sistem Reproduksi
1. Wanita
 Payudara
bentuk putting normal, bentuk payudara simetris, ASI keluar jika di
pencet aerolanya, payudara Agak membesar. terdapat sedikit nyeti
tekan, payudara teraba keras.
 Vagina
Tidak ada pembengkakan, terdapat bekas jahitan, kemerahan,
berbauh khas, sedikit kotor.
M. Sistem Imun
1. Tidak ada Alergi.
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca tidak
ada.
3. Tidak terdapat Riwayat tranfusi darah.
N. Istrahat dan kenyamanan
Pola tidur : malam 21.00-05.00, siang 13.00-15.00
Pola tidur saat ini : malam -+ 5-6 jam, siang -+ 2 jam
KEADAAN MENTAL
1. Adaptasi psikologis : klien beradaptasi dengan baik.
2. Penerimaan terhadap bayi : klien dan keluarganya menerima kelahiran
bayinya
3. Kemampuan menyusui : klien belum menyusui bayinya.
4. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :
 RL IV 20 tpm
 Ondansentron iv ekstra
 Ranitidine 50mg IV 12 jam
 Cefadroxil 50mg oral 2x50mg
 Asam mefenamat oral 3x50mg
 Methylergometrine makate 0,125mg oral 3x0,125mg.
5. Hasil pemeriksaan penunjang
-