RESUME KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

“ B” DENGAN
DIAGNOSA MEDIK “PNEUMONI” DI IGD
RUMAH SAKIT FATIMA MAKALE
TANGGAL 22 MARET 2021

OLEH :
SYAIFUL ACO’ TO’LONGAN
Ns.20.042

CI LAHAN CI INSTITUSI

(.....................................) (......................................)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN LAKIPADADA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2021

1
 LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMONIA

1. Konsep Dasar Medis

A. Defenisi

Pneumonia adalah inflamasi paru yang ditandai dengan konsulidasi

karena eksudat yang mengisi alveoli dan bronkiolus (Terry & Sharon,

2016). Pneumonia adalah keadaan akut pada paru yang disebabkan oleh

karena infeksi atau iritasi bahan kimia sehingga alveoli terisi oleh eksudat

peradangan (Mutaqin, 2016).

Pneumonia adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-

macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing (Ngastiyah,

2015). Pneumonia adalah peradangan padabaru yang tidak saja mengenai

jaringan paru tapi dapat juga mengenai jaringan paru tapi dapat juga

mengenai bronkioli (Nugroho, 2011).

Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan bawah

akut (ISNBA) dengan batuk dan disertai dengan sesak nafas disebabkan

agens infeksius seperti : virus bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi

substansi asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan

konsolidasi. (Nurarif & Kusuma, 2015). Pneumonia adalah peradangan

yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang

mencakup bronkiolus respiratori, dan alveoli, serta menimbulkan

konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. (Zul

Dahlan, 2014).

2
B. Klasifikasi

Menurut Nurarif (2015), klasifikasi pneumonia terbagi berdasarkan

anatomi dan etiologis dan berdasarkan usaha terhadap pemberantasan

pneumonia melalui usia :

1. Pembagian anatomis :

a) Pneumonia lobularis, melibat seluruh atau suatu bagian besar dari

satu atau lebih lobus paru. Bila kedua paru terkena maka dikenal

sebagai pneumonial bilateral atau ganda.

b) Pneumonia lobularis (Bronkopneumonia) terjadi pada ujung akhir

bronkiolus, yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk

membentuk bercak konsulidasi dalam lobus yang berada

didekatnya, disebut juga pneumonia lobularis.

c) Pneumonia Interstitial (Bronkiolitis) proses inflamasi yang terjadi

di dalam dinding alveolar (interstinium) dan jaringan

peribronkialserta interlobular.

2. Pembagian etiologis:

a) Bacteria: Diploccocus pneumonia, pneumococcus, streptokokus

hemolytikus, streptococcus aureus, Hemophilus infuinzae, Bacilus

Friedlander, Mycobacterium tuberculosis.

b) Virus: Respiratory Syncytial Virus, Virus Infuinza, Adenovirus.

c) Jamur: Hitoplasma Capsulatum, Cryptococus Neuroformans,

Blastornyces Dermatitides

3
 d) Aspirasi: Makanan, Kerosene (bensin, minyak tanah), cairan

amnion,benda asing

e) Pneumonia Hipostatik

f) Sindrom Loeffler

3. Berdasarkan usaha terhadap pemberantasan pneumonia melalui usia :

a) Usia 2 bulan – 5 tahun

1) Pneumonia berat, ditandai secara klinis oleh sesak nafas yang

dilihat dengan adanya tarikan dinding dada bagian bawah.

2) Pneumonia, ditandai secar aklinis oleh adanya nafas cepat

yaitu pada usia 2 bulan – 1 tahun frekuensi nafas 50 x/menit

atau lebih, dan pada usia 1-5 tahun 40 x/menit atau lebih.

3) Bukan pneumonia, ditandai secara klinis oleh batuk pilek biasa

dapat disertai dengan demam, tetapi tanpa terikan dinding dada

bagian bawah dan tanpa adanya nafas cepat.

b) Usia 0 – 2 bulan

1. Pneumonia berat, bila ada tarikan kuat dinding dada bagian

bawah atau nafas cepat yaitu frekuensi nafas 60 x/menit atau

lebih.

2. Bukan pneumonia, bila tidak ada tarikan kuat dinding dada

bagian bawah dan tidak ada nafas cepat.

4
C. Etiologi

Menurut (LeMone. Atai, 2016) pneumonia didapatkan oleh 2 penyebab

antara lain : infeksius dan noninfeksius. Penyebab infeksius yaitu bakteri,

virus, jamur, protozoa dan mikroba. Sedangkan penyebab noninfeksius

anatara lain adalah aspirasi isi lambung dan inhalasi gas beracun atau gas

yang mengiritasi. Pneumonia infeksius sering kali diklasifikasikan sebagai

infeksi yang didapat komunitas, infeksi nosokpomial (didapat dirumah

sakit), atau oportunistik (Imun menurun).

Menurut Nugroho.T (2011), pneumonia dapat disebabkan oleh

bermacam-macam etiologi seperti:

1. Bakteri: stapilococus, sterptococcus, aeruginosa.

2. Virus: virus influenza, dll

3. Micoplasma pneumonia

4. Jamur: candida albicans

5. Benda asing

Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya pneumonia ialah daya tahan

tubuh yang menurun misalnya akibat Malnutrisi Energi Protein (MEP),

penyakit menahun, trauma pada paru, anestesia, aspirasi, dan pengobatan

dengan antibiotik yang tidak sempurna (Ngastiyah, 2015).

5
D. Patoflodiagram

a) Patofisiologi

Pneumonia merupakan inflamasi paru yang ditandai dengan

konsulidasi karena eksudat yang mengisi elveoli dan brokiolus. Saat

saluran nafas bagian bawah terinfeksi, respon inflamasi normal terjadi,

disertai dengan jalan obstruksi nafas (Terry & Sharon, 2013).

Sebagian besar pneumoni didapat melalui aspirasi partikel inefektif

seperti menghirup bibit penyakit di udara. Ada beberapa mekanisme

yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi. Partikel

infeksius difiltrasi dihidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh

mukus dan epitel bersilia disaluran napas. Bila suatu partikel dapat

mencapai paruparu , partikel tersebut akan berhadapan dengan

makrofag alveoler, dan juga dengan mekanisme imun sistemik dan

humoral.

Infeksi pulmonal bisa terjadi karena terganggunya salah satu

mekanisme pertahanan dan organisme dapat mencapai traktus

respiratorius terbawah melalui aspirasi maupun rute hematologi. Ketika

patogen mencapai akhir bronkiolus maka terjadi penumpahan dari

cairan edema ke alveoli, diikuti leukosit dalam jumlah besar. Kemudian

makrofag bergerak mematikan sel dan bakterial debris. Sisten limpatik

mampu mencapai bakteri sampai darah atau pleura viseral. Jaringan

paru menjadi terkonsolidasi. Kapasitas vital dan pemenuhan paru

menurun dan aliran darah menjadi terkonsolidasi, area yang tidak

6
terventilasi menjadi fisiologis right-to-left shunt dengan ventilasi

perfusi yang tidak pas dan menghasilkan hipoksia. Kerja jantung

menjadi meningkat karena penurunan saturasi oksigen dan hiperkapnia

(Nugroho.T, 2011).

7
 Virus, bakteri,jamur,
b) Pathway protozoa dan mikroba
(penyebab)

Invasi saluran nafas

atas
Kuman berlebih di bronkus Kuman terbawa kesaluran cerna Infeksi saluran nafas bawah

DEFISIENSI
Akumulasi secret di bronkus Peningkatan frola normal di usus Dilatasi pembuluh darah PENGETAHUAN

Peristaltik usus meningkat Kurang informasi tentang penyakit

Bersihan jalan Eksudat masuk ke alveoli
nafas tidak
efektif Malabsorbsi
Gangguan difusi gas hospitalisasi

Nutrisi kurang Frekuensi BAB 3X/hari Suplay O2 dalam

GANGGUAN PERTUKARAN GAS
dari Intake nutrisi turun darah turun
kebutuhan RESIKO KEKURANGAN
tubuh VOLUME CAIRAN Edema alveoli Hipoksia

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS Tekanan dinding paru gangguan

metabolisme jaringan
INTOLERANSI AKTIVITAS Pemenuhan paru
Produksi ATP Metabolisme anaerob
Lemah , lelah Defisit energi

8
E. Manifestasi klinik

Gambaran klinis pneumonia bervariasi, yang bergantung pada usia

anak, respon sitemik anak terhadap infeksi,agen etiologi, tingkat

keterlibatan paru, dan obstruksi jalan napas. Tanda dan gejala anak yang

mengalami pneumonia antara lain : takipnea, demam, dan batuk disertai

penggunaan otot bantu nafas dan suara nafas abnormal (Terry & Sharon,

2013).

Adanya etiologi seperti jamur dan inhalasi mikroba ke dalam tubuh

manusia melalui udara, aspirasi organisme, hematogen dapat

menyebabkan reaksi inflamasi hebat sehingga membran paru-paru

meradang dan berlobang. Dari reaksi inflamasi akan timbul panas,

anoreksia, mual, muntah serta nyeri pleuritis. Selanjutnya RBC, WBC dan

cairan keluar masuk alveoli sehingga terjadi sekresi, edema dan

bronkospasme yang menimbulkan manifestasi klinis dyspnoe, sianosis dan

batuk, selain itu juga menyebabkan adanya partial oklusi yang akan

membuat daerah paru menjadi padat (konsolidasi). Konsolidasi paru

menyebabkan meluasnya permukaan membran respirasi dan penurunan

rasio ventilasi perfusi, kedua hal ini dapat menyebabkan kapasitas difusi

menurun dan selanjutnya terjadi hipoksemia. Dari penjelasan diatas

masalah yang muncul yaitu: nyeri (akut), hipertermi, perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh, bersihan jalan nafas tidakk efektif, gangguan

pola tidur, pola nafas tak efekif dan intoleransi aktivitas.

9
F. Penatalaksanaan medik

Penatalaksanaan kasus pneumonia menurut Mutaqin (2008) antara

lain:

1) Manajemen Umum

a) Humidifikasi: humidifier atau nebulizer jika sekret yang kental dan

berlebihan.

b) Oksigenasi: jika pasien memiliki PaO2 <60 mmHg.

c) Fisioterapi: berperan dalam mempercepat resolusi pneumonenia

pasti; pasien harus didorong setidaknya untuk batuk dan bernafas

dalam untuk memaksimalkan kemampuan ventilator.

d) Hidrasi: Pemantauan asupan dan keluaran; cairan tambahan untuk

mempertahankan hidrasi dan mencairkan sekresi.

2) Operasi

Thoracentesis dengan tabung penyisipan dada: mungkin diperlukan jika

masalah sekunder seperti empiema terjadi.

3) Terapi obat

Pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji resistensi tapi karena

hal itu perlu waktu dan pasien pneumonia diberikan terapi secepatnya:

Penicillin G untuk infeksi pneumonia staphylococcus, amantadine,

rimantadine untuk infeksi pneumonia virus. Eritromisin, tetrasiklin,

derivat tetrasiklin untuk infeksi pneumonia.

10
2. Konsep Dasar Keperawatan

a. Riwayat Keperawatan

Pengkajian keperawatan dilakukan dengan cara pengumpulan data secara

subjektif (data yang didapatkan dari pasien/keluarga) melalui metode

anamnesa dan data objektif (data hasil pengukuran atau

observasi).Menurut Nurarif (2015), pengkajian yang harus dilakukan

adalah :

1. Indentitas: Nama, usia, jenis kelamin,

2. Riwayat sakit dan kesehatan

a) Keluhan utama: pasien mengeluh batuk dan sesak napas.

b) Riwayat penyakit sekarang: pada awalnya keluhan batuk tidak

produktif, tapi selanjutnya akan berkembang menjadi batuk

produktif dengan mukus purulen kekuning-kuningan,

kehijauhiajuan, kecokelatan atau kemerahan, dan serring kali

berbau busuk. Klien biasanya mengeluh mengalami demam

tinggi dan menggigil (onset mungkin tiba-tiba dan berbahaya).

Adanya keluhan nyeri dada pleuritits, sesak napas, peningkatan

frekuensi pernapasan, dan nyeri kepala.

c) Riwayat penyakit dahulu: dikaji apakah pasien pernah menderita

penyakit seperti ISPA, TBC paru, trauma. Hal ini diperlukan

untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi.

d) Riwayat penyakit keluarga: dikaji apakah ada anggota keluarga

yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai

11
 penyebab pneumoni seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain

sebagainya.

e) Riwayat alergi: dikaji apakah pasien memiliki riwayat alergi

terhadap beberapa oba, makanan, udara, debu.

b. Pemeriksaan Fisik Keperawatan

1. Keadaan umum: tampak lemas, sesak napas

2. Kesadaran: tergantung tingkat keprahan penyakit, bisa somnolen

3. Tanda-tand vital:

4. TD: biasanya normal

5. Nadi: takikardi RR: takipneu, dipsneu, napas dangkal Suhu:

hipertermi

6. Kepala: tidak ada kelainan ,Mata: konjungtiva nisa anemis

7. Hidung: jika sesak, ada pernapasan cuping hidung

8. Paru:

- Inspeksi: pengembangan paru berat dan tidak simetris, ada

penggunaan otot bantu napas

- Palpasi: adanya nyeri tekan, peningkatan vocal fremitus

padadaerah yang terkena.

- Perkusi: pekak bila ada cairan, normalnya timpani- Auskultasi:

bisa terdengar ronchi

9. Jantung: jika tidak ada kelainan, maka tidak ada gangguan

10. Ekstremitas: sianosis, turgor berkurang jika dehidrasi, kelemahan

12
c. Dignostik Test

Menurut Mutaqin (2008), pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan

pada orang dengan masalah pneumonia adalah:

1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar,

bronchial); dapat juga menyatakan abses.

2. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat

mengidentifikasi semua organisme yang ada.

3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis

organisme khusus.

4. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru,menetapkan

luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.

5. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis

6. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi

7. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda

asing.

13
d. Diagnosa Keperawatan

Menurut Nurarif (2015), diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

dengan masalah pneumonia:

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus

berlebihan yang ditandai dengan jumlah sputum dalam jumlah yang

berlebihan, dispnea,sianosis, suara nafas tambahan (ronchi).

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot

pernafasan yang ditandai dengan dispena, dispena, penggunaan otot

bantu pernafasan, pernafasan cuping hidung.

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

alveolar-kalpier yang ditandai dengan dispnea saat istirahat, dispneu

saat aktifitas ringan, sianosis.

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan Asupan diet kurang yang ditandai dengan ketidakmampuan

menelan makanan,membran mukosa pucat, penurunan berat badan

selama dalam perawatan.

5. Resiko kekurangan volume cairan dengan intake oral tidak adekuat,

takipneu, demam, kehilangan volume cairan secara aktif, kegagalan

mekanisme pengaturan.

6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen yang ditadai dengan Dispnea setelah

beraktifitas,keletihan, ketidaknyamanan setelah beraktifitas

14
 7. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber

pengetahuan yang ditandai dengan keluarga mengatakan tidak

mengetahui penyakit yang diderita pasien, cara penularan, faktor

resiko, tanda dan gejala, penanganan dan cara pencegahannya

2. Intervensi Keperawatan

a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus

berlebihan.

NOC: Menunjukkan jalan nafas yang efektif, yang dibuktikan dengan

oleh penceegahan aspirasi,status pernapasan paten.

NIC :

1) Monitor status pernafasan dan respirasi sebagaimana mestinya

2) Posisikan pasien semi fowler, atau posisi fowler

3) Observasi kecepatan,irama,kedalaman dan kesulitan bernafas

4) Auskultasi suara nafas

5) Lakukan fisioterapi dada sebagaimana mestinya

6) Kolaborasi pemberian O2 sesuai instruksi

7) Ajarkan melakukan batuk efektif

8) Ajarkan pasien dan keluarga mengenai penggunaan perangkat

oksigen yang memudahkan mobilitas

b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot

pernafasan

15
 NOC: Menunjukan pola pernafasan efektif, yang dibuktikan dengan

status pernafasan yang tidak terganggu, kepatenan jalan nafas dan tidak

ada penyimpangan TTV.

NIC :

1) Posisikan pasien Posisi semi fowler,atau posisi fowler

2) Observasi kecepatan,irama,kedalaman dan kesulitan bernafas

3) Observasi pergerakan dada, kesimetrisan dada,penggunaan oto-otot

bantu nafas,dan retraksi pada dinding dada

4) Auskultasi suara nafas

5) Kolaborasi pemberian O2sesuai intruksi

6) Monitor aliran udara

7) Ajarkan pasien dan keluarga mengenai penggunaan perangkat

oksigen yang memudahkan mobilitas

c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran

alveolar-kalpier

NOC : Gangguan pertukaran gas akan berkurang yang ditandai dengan

tidak terganggunya respon alergi, perfusi jaringan paru, TTV normal.

NIC :

1) Monitor kecepatan, irama, kedalaman,dan kesulitan bernapas

2) Pertahankan kepatenan jalan nafas

3) Observasi adanya suara napas tambahan

4) Kolaborasi pemberian O2

16
 5) Ajarkan pasien dan keluarga mengenai penggunaan perangkat

oksigen yang memudahkan mobilitas

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan Asupan diet kurang

NOC : Memperlihatkan status nutrisi, yang dibuktikan oleh tidak

adanya penyimpangan dari rentang normal

NIC :

1) Observasi dan catat asupan pasien (cair dan padat)

2) Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makan

(misalnya; bersih, santai, dan bebas dari bau yang menyengat)

3) Atur diet yang diperlukan (menyediakan makanan protein tinggi,

menambah atau menguragi kalori, vitamin, mineral atau suplemen)

4) Kolaborasi pemberian obat-obatan sebelum makan (contoh obat

anti nyeri)

5) Ajarkan pasien dan keluarga cara mengakses programprogram gizi

komunitas.

e. Resiko kekurangan volume cairan berhungan dengan intake oral tidak

adekuat, takipneu, demam, kehilangan volume cairan secara aktif,

kegagalan mekanisme pengaturan.

NOC : Kekurangan cairan akan dicegah , yang dibuktikan oleh ked-

seimbangan cairan, hidrasi, dan status nutrisi;asupan makanan dan

cairan.

NIC

17
 Intervensi :

1) Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi

adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan.

2) Monitor vital sign.

3) Kolaborasikan pemberian cairan IV.

4) Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian

5) Tawarkan snack ( jus buah, buah segar).

f. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen.

NOC : menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan, yang dibuktikan

oleh toleransi aktivitas, tingkat kelelahan, istirahat dan perawatan.

NIC:

1) Observasi sistem kardiorespirasi pasien selama kegiatan

(misalnya ; takikardi, distrimia, dispnea)

2) Monitor lokasi dan sumber ketidaknyamanan/ nyeri yang dialami

pasien selama aktifitas

3) Kaji tingkat kemampuan klien untuk berpindah tempat

4) Bantu pasien mengubah posisi secara berkala

5) Penggunaan teknik relaksasi

6) Lakukan ROM aktif atau pasif

7) Lakukan terapi non farmakologis

8) Kolaborasi pemberian terapi farnakologis untuk mengurangi

kelelahan

18
 9) Beri Penyuluhan kepada keluarga dan pasien tentang nutrisi yang

baik dan istirahat yang adekuat

g. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber

pengetahuan.

NOC : mengidentifikasi kebutuhan terhadap informasi tambahan

tentang program terapi

NIC :

1) Kaji tingkat pengetahuan tentang proses penyakit

2) Jelaskan tentang penyakit

3) Jelaskan tanda dan gejala

4) Jelaskan tentang penyebab

5) Jelaskan tentang cara penularan

6) Jelaskan tentang cara pencegahan

7) Jelaskan tentang cara penanganan.

19
A. LAPORAN KASUS

FORMAT LAPORAN ANALISIS KASUS

(UGD)
1. Identitas klien :
 Nama : Tn. B  Pekerjaan : petani
 Umur : 39 tahun  No. RM :11-29-28
 Alamat : Mengkendek  Tgl. Masuk : 22 maret 2021
 Jenis kelamin : laki-laki  Tgl. Pengkajian: 22 maret 2021

2. Tindakan pra hospital : tidak ada

3. Triage
a. Keluhan utama : sesak nafas
b. Riwayat keluhan utama :
Sejak pagi hari sebelum klien dibawa ke RS, klien mengeluh sesak
nafas disertai dengan batuk berdahak, sehingga membuat Klien tidak dapat
beraktivitas dengan normal seperti biasanya, lalu keluarga membawanya
ke RS Fatima Makale untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Pada saat dikaji pada tanggal 22 Maret 2021, pukul 10.00, klien
terlihat hanya duduk dan lemah mengatakan sesak nafas dan nyeri dada
terasa seperti tertusuk-tusuk pada bagian dada dengan skala nyeri 6 , yang
lebih dominan pada dada sebelah kiri. Sesak yang dialami akan bertambah
jika dalam posisi tidur dan berkurang jika dalam posisi duduk. Batuk
disertai dengan dahak, klien tampak pucat dan kedua kaki klien bengkak.
Sesak yang dialami sudah berlangsung lebih dari 4 bulan , yang membuat
klien tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Klien rajin ke dokter untuk
melakukan kontrol, namun karena keadaannya bertambah serius, keluarga
membawa ke RS Fatima Makale.
c. TTV: N : 102x/menit, P : 28 x/menit, S : 37̊C TD :130/70 mmHg,
spO2 : 87%

20
 d. Berat badan : 59kg,TB : 149 cm
4. Pengkajian primer :
a. Airway : terdapat sekret pada saluran nafas

b. Breathing : 28x/menit

c. Circulation :N = 102X/menit, S =37̊C TD, bibir sianosis/pucat

d. Disintegrity : Kesadaran compos mentis GCS =13 ( E=4, V=5, M=4)

5. Pengkajian sekunder :
a. Kepala dan leher :

1) Kepala :

Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, klien dapat menggerakkan

kepala keatas, bawah, kiri dan kanan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

2) Rambut :

Inspeksi :Kulit kepala tampak bersih, tidak ada luka, ketombe tidak

ada, pertumbuhan rambut jarang, warna rambut hitam,

Palpasi : tidak ada pembengkakan atau tidak ada nyeri tekan.

3) Mata :

Inspeksi : mata tanpak bersih, gangguan pada mata: mata berfungsi

dengan baik, pemeriksaan konjungtiva: sclera putih, pupil: isokor

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

4) Wajah :
Inspeksi : ekspresi klien seperti meringis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5) Telinga

21
 Inspeksi : bentuk telinga simetris kiri dan kanan, terdapat sedikit
serumen
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
6) Hidung :
Inspeksi : terdapat sedikit sekret , terdapat gerakan cuping hidung.
Auskultasi : suara nafas tambahan ronchi (rales)
Palpasi : yidak ada nyeri tekan
7) Mulut :
Inspeksi : bibir kering, tidak ada sariawan, ada gigi yang sudah
tanggal dan karies
Palpasi : tidak ada nyeri tekana
8) Leher :
Inspeksi :gerakan leher bebas , tidak ada pembesaran kelenjer
thyroid.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Dada :
1. Paru-paru
Inspeksi : simetris gerakan dada kiri dan kanan, frekuensi napas
cepat (tachipnea), irama tidak terarur, kedalaman pernapasan,
pernapasan cuping hidung,
Palpasi : Adanya nyeri tekan dada sebelah kiri,
Auskultasi : Suara napas ronchi
Perkusi : Terdengar bunyi redup (Dullnes) adanya jaringan yang
lebih padat atau konsolidasi paru- paru seperti pneumonia.
2. Jantung
Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan dada, Ictus cordis tampak atau
tidak.
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak ada massa (pembengkakan) dan
ada nyeri tekan.
Perkusi : Perkusi jantung pekak (adanya suara perkusi jaringan
yang padat seperti pada daerah jantung).

22
 Auskultasi : Terdengan Suara jantung I dan suara jantung II
(terdengar bunyi lub dub lub dub) dalam rentang normal.
c. Abdomen :
Inspeksi : terlihat datar,
Auskultasi peristaltik 20x normal
Perkusi : bunyi tympani
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan pada ulu
hati.
d. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas :
- Tidak ada nyeri tekan, warna sawo matang, terpasang infus pada
tangan sebelah kiri, kekuatan otot 4 4
2) Ekstremitas bawah : kedua kaki edema, kekuatan otot 4 4

6. Pemeriksaan penunjang : hasil rongent tidak dibawa oleh keluarga pasien

7. Terapi medikasi:
a. Infus RL 12tpm
b. Ranitidin 50mg/ml IV untuk menetralkan asam lambung
c. Methylprednisolone 125mg/24 jam IV untuk meradakan alergi
dan peradangan
d. Pemberian O2 6Liter/menit
8. Diagnosa keperawatan :
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot

pernafasan.

DS : klien mengatakan sesak nafas

DO :klien terlihat sesak,bibir klien tampak kering, N =102x/menit,

S=37̊C, TD=130/70mmHg, P=28x/menit, SPO2 :87%, pernapasan

cepat dan terliahat menggunakan cuping hidung

23
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus

berlebihan

DS : klien mengatakan batuk berdahak

DO : klien terlihat batuk N =102x/menit, S=37̊C,

TD=130/70mmHg, P=28x/menit SPO2: 87%

c. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis

DS : Klien mngatakan nyeri di dada seperti tertusuk-tusuk yang

hilang timbul, selama 3-5 menit

DO : klien tampak meringis N =102x/menit, S=37̊C,

TD=130/70mmHg, P=28x/menit

d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen.

DS : klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasanya.

DO : klien terlihat lemah dan hanya duduk, kekuatan otot 4 4

4 4

24
9. Tindakan keperawatan :
NDX DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI (NIC)
KEPERAWATA (NOC)
N
1 Ketidakefektifan Menunjukan 1. Berikan pasien Posisi
pola nafas pola pernafasan semi fowler
berhubungan efektif, yang 2. Observasi kecepatan,
dengan keletihan dibuktikan irama, kedalaman dan
otot pernafasan. dengan status kesulitan bernafas
pernafasan yang 3. Observasi pergerakan
tidak terganggu, dada, kesimetrisan
kepatenan jalan dada, penggunaan
nafas dan tidak otot-otot bantu
ada nafas,dan retraksi
penyimpangan pada dinding dada
TTV. 4. Dengarkan suara
nafas tambahan
5. Kolaborasi
pemberian O2 sesuai
intruksi dokter
2 Ketidakefektifan Menunjukkan 1. Observasi kecepatan,
bersihan jalan jalan nafas yang irama, kedalaman dan
napas berhubungan efektif, yang kesulitan bernafas
dengan mukus dibuktikan 2. Berikan pasien posisi
berlebihan dengan oleh semi fowler
penceegahan 3. Auskultasi suara
aspirasi,status nafas
pernapasan 4. Ajarkan melakukan
paten. batuk efektif
5. Anjurkan klien
minum air hangat
sebelum batuk
6. kolaborasi pemberian
O2 sesuai instruksi
3 Nyeri berhubungan Setelah 1. Kaji nyeri secara
dengan agen ceder dilakukan komprehensif
biologis tindakan 2. Observasi ttv
keperawatan 3. Berikan posisi
selama 1x24 jam nyaman
pasien tidak 4. Ajarkan teknik
akan mengalami relaksasi nafas dalam
nyeri dengan
kriteria hasil :
melaporkan
nyeri berkurang

25
 dengan
menggunakan
manajemen
nyeri
4 Intoleransi aktifitas Menoleransi 1. kaji tingkat
berhubungan aktivitas yang kemampuan klien
dengan biasa dilakukan, untuk berpindah
ketidakseimbangan yang dibuktikan tempat
antara suplai dan oleh toleransi 2. monitor lokasi dan
kebutuhan oksigen aktivitas, tingkat sumber
kelelahan, ketidaknyamanan/
istirahat dan nyeri yang dialami
perawatan pasien selama aktifitas
3. bantu pasien
mengubah posisi
secara berkala
4. bantu mengajarkan/
memberikan teknik
relaksasi dafas dalam
dan distraksi

26
10. Implementasi dan Evaluasi
ND IMPLEMENTASI EVALUASI (S.O.A.P)
X
1 1. Memberikan pasien Posisi semi S : klien mengatakan
fowler sesak sedikit
Hasil : klien mengikuti intruksi berkurang
perawat O : terlihat menggunakan
2. Mengobservasi kecepatan, cuping hidung saat
irama, kedalaman dan kesulitan bernafas, pernafasan
bernafas dalam dan tidak
Hasil : 28x/menit, irama tidak teratur, terpasang O2
teratur, sulit bernafas karena 7L/menit
adanya dahak N=100x/menit,
3. Mengobservasi pergerakan S=37̊C,
dada, kesimetrisan dada, TD=130/70mmHg,
penggunaan otot-otot bantu P=24x/menit,
nafas,dan retraksi pada dinding SPO2=99%
dada A : pola nafas tidak efektif
Hasil : pergerakan dada simetris belum teratasi
kiri kanan, menggunakan otot P : lanjutkan intervensi
bantu nafas diafragma. 1,2,3,4,5
4. Mendengarkan suara nafas
tambahan
Hasil : terdengar suara ronchi
5. Mengkolaborasi pemberian O2
sesuai intruksi dokter
Hasil : pemberian O2
7Liter/menit
2 1. mengobservasi kecepatan, S :klien mengatakan
irama, kedalaman dan kesulitan masih batuk disertai
bernafas batuk berdahak
hasil : 28xmenit, irama tidak O : dahak warna putih,
teratur, sulit bernafas karena klien tampak gelisah,
adanya dahak terpasang O2
2. memberikan pasien posisi semi 7L/menit
fowler N=100x/menit,
hasil : klien mengikuti inrtuksi S=37̊C,
perawat TD=130/70mmHg,
3. mengauskultasi suara nafas P=24x/menit,
hasil : suara nafas ronchi SPO2=99%
4. mengajarkan melakukan batuk A : bersihan jalan afas
efektif tidak efektif belum
hasil : klien paham dan teratasi
melakukannya P : lanjutkan intervensi
5. Menganjurkan klien minum air 1,2,3,4,5,6

27
 hangat sebelum batuk
Hasil : klien paham dan
melakukannya
6. mengkolaborasi pemberian O2
sesuai instruksi
hasil : pemberian O2 7
Liter/menit
3 1. mengkaji nyeri secara
komprehensif
hasil : klien mengatakan nyeri
pada dada seperti tertusuk-tusuk,
hilang timbul 3-5 menit, skala
nyeri 6
2. mengobservasi ttv
hasil : N =100x/menit, S=37̊C,
TD=130/70mmHg, P=28x/menit
spO2 89%
3. memberikan posisi nyaman
hasil : pemberian posisi fowler
4. mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
hasil : klien paham dan
melakukannya
4 1. Mengkaji tingkat kemampuan
klien untuk berpindah tempat
Hasil : klien mengatakan bisa
berpindah tempat dengan dengan
bantuan keluarga.
2. Memonitor lokasi dan sumber
ketidaknyamanan/ nyeri yang
dialami pasien selama aktifitas
Hasil : klien mengatakan nyeri
bagian dada sebelah kiri,dan
lemah pada bagian kaki
S : klien mengatakan nyeri
pada dada bagian kiri
seperti tertusuk-tusuk,
yang hilang timbul
selama 2-5 menit
O : klien terlihat meringis
N =100x/menit,
S=37̊C,
TD=130/70mmHg,
P=24x/menit, SPO2
99%
A : Nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3,4
S : klien mengatakan bisa
berpindah tempat
dengan dengan bantuan
keluarga
O : klien dibantu keluarga
saat berpindah tempat
A : intoleransi aktifitas
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1,2,3,4

3. Membantu pasien mengubah

posisi secara berkala
Hasil : memberikanklien posisi
semi fowler
4. Membantu mengajarkan/
memberikan teknik relaksasi
dafas dalam dan distraksi
Hasil : klien paham dan
melakukan intruksi yang
diberikan oleh perawat

28
29