13.1 Gangguan pernapasan neonatal: 13.5 Obstruksi usus dan / atau bernoda empedu
dada neonatal 247 muntah pada neonatus 260
13.2 Pola infeksi paru di 13.6 Gangguan saluran cerna lainnya
anak-anak 250 Pada anak-anak 264
13.3 Investigasi gangguan saluran kemih 252 13.7 Gangguan rangka pada anak-anak 267
13.4 massa abdomen pada anak-anak 255
Radiologi pediatrik adalah subjek yang sangat beragam • Bayi prematur dengan gangguan pernapasan:
yang mencakup banyak bidang subspesialisasi. Banyak penyakit membran hialin akan menjadi diagnosis yang
topik yang dibahas dalam bab lain dari buku ini, seperti paling mungkin
trauma muskuloskeletal dan onkologi, relevan dengan • Bayi cukup bulan setelah operasi caesar
pediatri. Topik lain dalam pediatri dianggap berada di luar pengiriman: kemungkinan besar cairan paru yang tertahan
cakupan teks siswa. Ini termasuk penyakit jantung • Pengiriman berjangka dengan minuman keras bernoda mekonium:
bawaan, yang dicitrakan dengan ekokardiografi dan MRI, pertimbangkan sindrom aspirasi mekonium.
dan kelainan otak bawaan, yang dicitrakan dengan MRI.
Akhirnya, harus diingat bahwa neonatus yang sakit akut mungkin
Untuk informasi lebih lanjut tentang topik ini, pembaca
memiliki berbagai tabung dan kateter vaskular yang terlihat pada foto
dirujuk ke teks yang lebih khusus. Bab ini membahas
toraks, dan penting untuk memeriksa bahwa ini diposisikan dengan
beberapa masalah klinis yang lebih umum yang unik
benar (Gbr. 13.1):
untuk praktik pediatrik yang memerlukan pencitraan.
• Tabung endotrakeal: ujungnya di atas karina
• Tabung nasogastrik: ujung di perut
• Kateter arteri umbilikalis: ujung di aorta toraks bagian
13.1 PERNAPASAN NEONATAL bawah, diproyeksikan ke atas badan vertebral toraks bagian
bawah (T6 – T10)
DISTRES: DADA NEONATAL • Kateter vena umbilikalis: ujungnya tepat di
atas diafragma di atrium kanan bawah.
Pendekatan interpretasi CXR diuraikan dalam Bab 2. Fitur
khusus yang dapat dilihat pada CXR neonatal normal
meliputi (lihat Gambar 2.3b):
• Timus mungkin menonjol
13.1.1 Penyakit defisiensi surfaktan
• Bayangan hati sering kali menonjol dan berbentuk Sebelumnya dikenal sebagai penyakit membran hialin
bulat; rasio kardiotoraks normal hingga 65 persen atau sindrom gangguan pernapasan, penyakit defisiensi
surfaktan (SDD) adalah kondisi paru-paru umum pada
• Air bronkogram dapat terlihat di sepertiga medial bayi prematur yang disebabkan oleh produksi surfaktan
dari bidang paru-paru yang tidak mencukupi. Presentasi klinis biasanya berupa
• Diafragma biasanya terletak pada tingkat tulang rusuk keenam gangguan pernapasan dan sianosis segera setelah lahir.
di anterior. Perubahan CXR SDD (Gambar 13.1 dan 13.2):
• Volume paru-paru berkurang
Penyebab gawat pernapasan neonatal yang lebih
• Pola granular di seluruh paru-paru
umum cenderung menghasilkan pola radiografi yang
• Bronkogram udara.
khas seperti yang dijelaskan di bawah ini. Saat menilai CXR
neonatal, pengaturan klinis harus selalu diingat, misalnya: Terapi surfaktan untuk SDD biasanya menghasilkan
cepat perbaikan dari pernafasan kesulitan
248 Pediatri
(b)
(Sebuah)
Gambar 13.1 Penyakit defisiensi surfaktan (SDD) dan penempatan tabung: dua contoh terpisah. (a) Kekeruhan granular halus di
seluruh paru-paru yang menunjukkan SDD. Perhatikan penempatan berbagai tabung: tabung endotrakeal (E) di trakea tengah ke atas;
tabung nasogastrik (N) di perut; ujung kateter vena umbilikalis di hati (V); Ujung kateter arteri umbilikalis di T9 (A). (b) Kekeruhan
granular halus di kedua paru menunjukkan SDD ringan. Perhatikan penempatan berbagai tabung: selang nasogastrik di perut; ujung
kateter vena umbilikalis di atrium kanan; ujung kateter arteri umbilikalis di T11. Ujung pipa endotrakeal yang posisinya tidak tepat di
bronkus utama kanan (panah): kolaps sebagian paru-paru kiri karena kurangnya ventilasi.
Gambar 13.2 Penyakit defisiensi surfaktan. Catat pola granular sindrom paru-paru basah, takipnea transien pada bayi baru lahir
halus di kedua paru dengan air bronkogram. (TTN) adalah kondisi yang sembuh sendiri karena persistensi
Gangguan pernapasan neonatal: dada neonatal 249
Gambar 13.3 Penyakit defisiensi surfaktan yang dipersulit oleh Gambar 13.5 Takipnea transien pada bayi baru lahir (TTN). CXR pada
emfisema interstisial paru. Perhatikan adanya beberapa bayi cukup bulan yang lahir dengan operasi caesar menunjukkan
gelembung udara kecil di kedua paru, lebih jelas di sebelah kekeruhan linier yang meluas di kedua paru, ditambah efusi pleura kecil,
kanan. Perhatikan juga tabung endotrakeal (panah putih) dan lebih baik terlihat di sebelah kanan.
yang dapat diandalkan pada neonatus. Lebih umum, yang dipisahkan oleh garis-garis yang tidak beraturan
tanda-tanda gagal jantung pada foto toraks neonatal • Bulan pertama: 'gelembung' berkembang menghasilkan
13.2.1 Infeksi virus Pola CXR yang biasa terlihat pada bronkiolitis adalah
ekspansi paru-paru yang berlebihan karena udara yang
Anak-anak dengan infeksi saluran pernapasan bawah
terperangkap bilateral. Kasus yang parah dapat menjadi
akibat virus biasanya datang dengan riwayat beberapa
rumit oleh atelektasis (Gbr. 13.9). Jika bronkiolitis berulang
hari malaise, takipnea, dan batuk. Pola CXR yang paling
atau berkepanjangan, asma atau fibrosis kistik yang
umum terlihat dengan infeksi virus paru adalah 'infiltrasi'
mendasari harus dipertimbangkan.
parahilar bilateral (Gambar.
13.8). Ini terdiri dari opasitas linier tidak teratur yang
meluas ke setiap paru dari kompleks hilar, dengan
penebalan dinding bronkial yang menonjol.
Limfadenopati hilus dapat meningkatkan jumlah
kekeruhan hilus. Atelektasis akibat sumbatan mukosa dan
peradangan bronkial dapat memperumit pola ini.
Atelektasis mungkin melibatkan seluruh lobus, atau dapat
dilihat sebagai kekeruhan linier yang bersifat sementara
dan bermigrasi pada radiografi serial.
Besar daerah dari atelektasis mungkin meniru
konsolidasi; penting untuk mengenali kehilangan volume
paru yang terkait dengan atelektasis, karena ini akan
membantu membedakannya dari konsolidasi. Konsolidasi
jarang dapat mempersulit infeksi virus, dan seringkali
disebabkan oleh bronkiolitis hemoragik daripada eksudat
asli.
Gambar 13.9 Bronkiolitis. Foto toraks pada anak usia tiga bulan dengan
demam dan gangguan pernapasan menunjukkan perluasan paru-paru
kiri yang berlebihan dengan diafragma kiri yang rata. Ada keruntuhan
total dari lobus kanan atas.
Di antara serangan akut, CXR penderita asma seringkali • Paru-paru membengkak dengan penebalan bronkial
normal. 'Perubahan dasar' yang mungkin terlihat dinding dan bronkus melebar
termasuk paru-paru yang terlalu membesar, penebalan • Kekeruhan seperti jari yang terlokalisasi karena mukoid
impaksi pada bronkus yang membesar
dinding bronkial yang paling menonjol di daerah
parahilar, dan jaringan parut fokal dari infeksi • Insiden fokal penghasil pneumonia tinggi
membengkak karena udara yang terperangkap. Kolaps • Arteri pulmonalis besar karena pulmonal
• Metastasis
• Limfadenopati
• Invasi struktur sekitarnya
• Invasi vaskular
• Perencanaan pengobatan
• Panduan biopsi perkutan atau prosedur intervensi
lainnya, seperti nefrostomi
• Tindak lanjut: respons terhadap terapi, diagnosis
tumor berulang.
Gambar 13.12 Serat kistik. CXR pada wanita berusia 14 tahun menunjukkan 13.3.1 AS
paru-paru yang terlalu membesar dengan kepadatan linier yang luas karena
US adalah investigasi pilihan pertama pada anak-anak
penebalan dinding bronkus dan sumbatan mukus. Penonjolan hilus kanan
karena limfadenopati. Kateter vena sentral yang memiliki terowongan
untuk menilai lokasi asal amass dan sebagai panduan
dimasukkan melalui vena jugularis interna kiri. untuk investigasi lebih lanjut. Setelah konfirmasi massa
abdomen dan perkembangan diagnosis banding pada US,
pencitraan lebih lanjut dengan MRI, CT atau skintigrafi
biasanya diperlukan untuk definisi yang lebih akurat, dan
• Hidronefrosis dan massa bawaan lainnya sering
untuk penentuan stadium dalam kasus keganasan.
didiagnosis di AS kebidanan
• Deteksi oleh dokter anak dari massa bawaan
saat lahir
• Pada anak yang lebih besar, massa perut dapat
13.3.2 MRI dan CT
menghasilkan tonjolan yang terlihat atau mungkin MRI memiliki beberapa keuntungan pada anak-anak dan
dirasakan oleh orang tua di banyak pusat dilakukan daripada CT untuk penilaian
• Bergantung pada lokasinya, mungkin ada tanda massa perut:
atau gejala khusus, seperti penyakit kuning atau • MRI tidak menggunakan radiasi pengion
obstruksi usus. • Dalam kebanyakan kasus, karena definisi jaringan lunak
yang superior dan kemampuan multiplanar, MRI mampu
Penyebab umum massa perut pada anak-anak adalah
memberikan definisi yang lebih baik dari struktur yang
sebagai berikut:
relevan daripada CT.
• Kondisi ginjal jinak (lihat di bawah)
• Hidronefrosis Kekurangan MRI dibandingkan dengan CT meliputi:
• Ginjal displastik multikistik
• Sindrom polikistik • Waktu pemindaian yang relatif lama membutuhkan
• Nefroblastoma (tumor Wilms) anestesi umum pada anak kecil
• Neuroblastoma • Ketidakmampuan untuk menggambarkan paru-paru secara
• Hati akurat; CT dada diperlukan untuk menentukan stadium yang
• Hepatoblastoma akurat dari tumor yang diketahui bermetastasis ke paru-paru.
• Karsinoma hepatoseluler
Di pusat-pusat di mana ketersediaan MRI terbatas,
• Haemangioendothelioma.
multidetector CT (MDCT) digunakan untuk pencitraan
Peran pencitraan untuk massa perut adalah: massa abdomen pada anak-anak. MDCT memberikan
• Diagnosis massa karakterisasi akurat dari massa perut dan
254 Pediatri
organ asalnya, dan sangat sensitif terhadap adanya dari nefroblastoma yang dapat dilihat pada CT atau MRI
kalsifikasi dan lemak. Kekurangan CT termasuk termasuk limfadenopati, invasi vena ginjal dan vena kava
penggunaan radiasi pengion dan bahan kontras inferior (IVC), metastasis hati, dan invasi struktur
beryodium. sekitarnya. CT dada lebih akurat daripada foto toraks
Protokol umum untuk investigasi dan penentuan untuk diagnosis awal metastasis paru. Meskipun kurang
stadium keganasan pada anak-anak adalah CT dada tanpa akurat dibandingkan CT untuk diagnosis awal, CXR dapat
kontras untuk penilaian paru-paru yang akurat diikuti dilakukan untuk menetapkan dasar pemeriksaan lanjutan.
dengan MRI abdomen. Bergantung pada tata letak
departemen pencitraan medis, ini dapat dilakukan dengan
anestesi umum tunggal pada anak kecil.
13.3.3 Skintigrafi
Skintigrafi ginjal melengkapi US dalam penilaian kondisi
ginjal jinak yang mungkin muncul sebagai massa
abdomen. 99 mTc-
DTPA atau 99 mTc-MAG3 dapat digunakan. MAG3
(mercaptoacetyltriglycine) memiliki ekstraksi ginjal yang
lebih efisien daripada DTPA dan lebih banyak digunakan
pada pasien anak-anak. Pemindaian ginjal dengan DTPA
atau MAG3 memberikan informasi fisiologis seperti fungsi
ginjal diferensial dan 'wash-out' diuretik, serta informasi
anatomis seperti tingkat obstruksi (lihat Gambar 5.1). Gambar 13.13 Tumor Wilms (nefroblastoma): CT. CT scan
transversal menunjukkan massa besar (M) yang timbul dari dan
mendistorsi ginjal kiri.
Studi skintigrafi lain yang dapat digunakan dalam
konteks massa perut termasuk skintigrafi tulang dengan 99
mTc-MDP untuk dicurigai
metastasis kerangka, dan 123 I-MIBG dalam pementasan 13.3.5 Neuroblastoma
neuroblastoma.
Neuroblastoma adalah tumor ganas masa kanak-kanak
yang timbul dari neuroblas simpatis primitif dari puncak
13.3.4 Nefroblastoma (tumor Wilms) saraf embrionik. Enam puluh persen terjadi di perut; dari
Nefroblastoma adalah tumor intra-abdominal padat yang jumlah tersebut, dua pertiganya muncul di kelenjar
paling sering terjadi pada masa kanak-kanak. Sebagian adrenal. Tempat umum neuroblastoma lainnya di perut
besar kasus muncul antara usia satu dan lima tahun adalah ganglia simpatis periaorta di dada dan perut, dan
dengan massa ginjal tanpa gejala, meskipun mungkin ada ganglia di percabangan aorta. Usia puncak insiden adalah
hematuria atau nyeri perut yang terkait. Lima belas dua tahun dengan sebagian besar neuroblastoma terjadi
persen dari nefroblastoma berhubungan dengan anomali di bawah usia lima tahun. Subkelompok yang kurang
kongenital termasuk aniridia non-familial, hemihipertrofi umum adalah neuroblastoma bawaan pada bayi.
kongenital dan sindrom Beckwith-Weidemann. Neuroblastoma kongenital memiliki prognosis yang lebih
baik karena kecenderungannya untuk regresi spontan.
OnUS, nefroblastoma muncul sebagai massa
hyperechoic dengan area hypoechoic akibat nekrosis. US menunjukkan massa dengan tekstur heterogen
Massa cenderung menggantikan parenkim ginjal dengan karena daerah nekrosis, perdarahan dan kalsifikasi. MRI
pembesaran dan distorsi ginjal yang progresif. MRI (atau (atau CT) menunjukkan massa heterogen dengan
CT) abdomen menunjukkan massa ginjal dan distorsi perpindahan atau invasi ginjal. Kalsi fi kasi terlihat pada
ginjal. Massa menunjukkan peningkatan kontras yang CT dalam banyak kasus. Neuroblastoma cenderung
kurang intens daripada jaringan ginjal yang berfungsi menyebar ke seluruh garis tengah, membungkus atau
(Gbr. 13.13). Komplikasi menggeser aorta (Gbr. 13.14). Lain
Gangguan saluran kemih pada anak-anak 255
Peran pencitraan dalam penyelidikan anak dengan ISK: terutama untuk mendiagnosis VUR dan menilai tingkat keparahannya
sebagai berikut (Gbr. 13.16):
• Diagnosis kelainan saluran kemih yang mendasari • Tingkat 1: Refluks menjadi ureter yang tidak melebar
• Mendiagnosis dan menilai refluks vesikoureterik (VUR) • Grade 2: Refluks menjadi sistem pengumpulan
• Membedakan sistitis (ISK terbatas pada kandung non-dilated
kemih) dari pielonefritis (ISK yang melibatkan satu • Tingkat 3: Refluks menjadi sistem pengumpulan yang sedikit
atau kedua ginjal) dilatasi
• Dokumentasikan kerusakan ginjal • Grade 4: Refluks ke dalam sistem pengumpul
• Tetapkan dasar untuk evaluasi pertumbuhan ginjal berdilatasi sedang
selanjutnya • Tingkat 5: Refluks ke dalam sistem pengumpulan yang sangat
• Tetapkan prognosis dan panduan manajemen. melebar dengan ureter yang melebar dan berliku-liku.
B U
RP
1 2 3 4 5
Gambar 13.16 Diagram skematik yang menggambarkan lima tingkat refluks vesikoureterik. Untuk orientasi perhatikan label berikut: kandung
kemih (B), ureter (U), pelvis ginjal (RP) dan calyces (C).
Gangguan saluran kemih pada anak-anak 257
• Hipertensi.
ketidakteraturan garis ginjal. DMSA dan medial ke ureter dari scan bagian bawah juga digunakan untuk mendiagnosis
(Aturan Weigert-Meyer) (Gbr. 13.18). Bagian atas ureter
pielonefritis, terlihat
dapat memasuki kandung kemih inferior atau mungkin
sebagai area fokus dari serapan pelacak yang berkurang pada anak dengan
memiliki insersi ektopik. Tempat yang memungkinkan
demam akut.
terjadinya insersi ureter ektopik termasuk leher kandung
kemih, uretra, vagina atau perineum pada wanita dan
13.4.1.4 Pedoman pencitraan anak dengan
uretra prostat dan sistem ejakulasi pada pria. Terlepas
infeksi saluran kemih dari tempat insersi, bagian atas ureter rentan terhadap
Rekomendasi dapat dibuat tentang anak-anak dengan ISK obstruksi. Ureterocele juga dapat mempersulit kandung
mana yang harus diselidiki dengan pencitraan: kemih atau insersi ektopik dari bagian atas ureter (Gbr.
13.19). Ureterocele adalah ekspansi seperti kista dari
• Pria dari segala usia dengan ISK pertama ujung distal ureter yang menjorok ke dalam kandung
• Wanita di bawah usia tiga tahun dengan ISK kemih. Ureter yang mengeringkan bagian bawah ginjal
pertama dupleks rentan terhadap VUR.
258 Pediatri
(Sebuah) (b)
Gambar 13.19 Sistem pengumpulan dupleks: AS. (a) Citra AS longitudinal ginjal menunjukkan sistem pengumpul bagian atas yang melebar
(panah), bagian atas ureter yang melebar (+) dan bagian bawah yang normal. (b) Gambar USG melintang dari kandung kemih menunjukkan
ureterocele (U) pada penyisipan ureter kutub atas.
Gangguan saluran kemih pada anak-anak 259
• Hidronefrosis kronis dapat menyebabkan penipisan neonatus, setelah hidronefrosis. Fitur patologis MCDK
korteks ginjal. meliputi:
• Beberapa kista dengan berbagai ukuran menggantikan ginjal
Gambar 13.20 Hidronefrosis akibat obstruksi sambungan pelviureterik: Gambar 13.21 Ginjal displastik multikistik: AS. Ginjal kiri digantikan
US. US menunjukkan pelvis ginjal (P) yang sangat melebar oleh kumpulan kista yang tidak berkomunikasi (C).
berkomunikasi dengan kelopak yang melebar (panah).
260 Pediatri
fitur. US inARPKD menunjukkan ginjal hyperechoic 13.5 GUT OBSTRUCTION DAN / ATAU
membesar secara simetris (Gbr. 13.22).
BILE-STAINED MUNTAH DI NEONAT
Penyakit ginjal polikistik dominan autosom (ADPKD)
biasanya muncul pada usia paruh baya dengan ginjal
membesar dan hipertensi. USG pada orang dewasa
Obstruksi usus neonatal dengan atau tanpa muntah dua
dengan ADPKD menunjukkan ginjal yang membesar yang
kali lipat adalah masalah klinis yang umum dengan
mengandung banyak kista dengan berbagai ukuran.
diagnosis banding yang luas. AXR adalah pemeriksaan
ADPKD terkadang muncul pada masa kanak-kanak
penunjang pilihan untuk sebagian besar neonatus dengan
dengan ginjal bilateral yang membesar, yang mungkin
dugaan obstruksi usus. Untuk beberapa penyebab, seperti
asimetris. Pada pemeriksaan AS, ginjal mengalami
obstruksi duodenum, AXR seringkali cukup untuk
peningkatan ekogenisitas karena beberapa kista yang
diagnosis. Dalam kondisi lain, seperti malrotasi, AXR
terlalu kecil untuk dilihat satu per satu. Kadang-kadang,
mungkin normal. Studi kontras, seperti seri GI atas dan
kista anechoic kecil yang terpisah terlihat.
enema kontras, sering diperlukan untuk diagnosis
Berbagai turun temurun sindrom, termasuk
obstruksi usus neonatal, terutama malrotasi dan
tuberous sclerosis dan penyakit von Hippel-Lindau,
gangguan usus besar.
mungkin berhubungan dengan kista ginjal.