PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Drs. Warsito No.72 Telp. 482359, 482640, 485128 Fax. (0721) 482359
TELUKBETUNG 35215

BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (SMK)
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
PROVINSI LAMPUNG

Pada hari ini ......................... tanggal ............................ bulan ............................ tahun

Dua Ribu Dua Puluh, bertempat di Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan
Provinsi Lampung. Telah dilakukan Serah Terima Blanko Ijazah Sekolah Menengah
Kejuruan (SMK) Untuk Kabupaten/Kota ...........................................Tahun Pelajaran
2019/2020 Provinsi Lampung oleh :

1. Nama : Mukhlis, S.IP

NIP. : 19791229 200903 1 003
Jabatan : Tim Petugas Ijazah SMK
Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Lampung
Alamat : Jl. Drs. Warsito No. 72 Bandar Lampung.
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : …………………………………………..
NIP. : ............................................................
Jabatan : …………………………………………..
Instansi : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pihak Pertama menyerahkan Blanko Ijazah SMK kepada Pihak Kedua, dengan rincian
sebagai berikut :

No. Jenjang Jumlah Keterangan

1. SMK

2. MAK

Selanjutnya Pihak Kedua berkewajiban menyalurkan Blanko Ijazah SMK dimaksud,

kepada masing-masing satuan pendidikan di wilayah kerjanya.
Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh pihak-pihak yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK Pertama PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Mukhlis, S.IP …………………………..

NIP. 19791229 200903 1 003 NIP. ...............................