SURAT PERNYATAAN

KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : Apt. Baiq Ummi Murtafia, S.Farm.

Tempat, tanggal lahir : Bangka, 04 September 1991

Alamat : Jln Jempiring No.02 Praya, Kel. Perapen, Kec. Praya

Nomor HP/WA : 085338335272

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek / Klinik * tempat saya akan
melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pertanyaan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Mataram, 06 Maret 2021

Yang menyatakan,

Materai 6000

Apt. Baiq Ummi Murtafia, S.Farm.

*) coret salah satu