FORM PELAKSANAAN SUPERVISI

PEMENUHAN/PENINGKATAN STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN

Nama Sekolah : SMA Bhakti Tunas Harapan

NPSN : 69981217
Alamat Sekolah : Jl. Jenderal Sudirman No. 68A Kota Magelang
Nama Kepala Sekolah : Gerardus Edi Prasetyo, ST.
Nama Pengawas : Dra. Sri Sujarotun, M.Pd.
Tanggal Pelaksanaan Supervisi :
Waktu/jam : sd

1. Standar yang dipenuhi/ditingkatkan

A. ……………………
B. ………………………

2. Indikator yang dipenuhi/ditingkatkan

Standar …………….
1) …………………………….
2) …………………………………..
3) ……………………………………
4) …

Standar …………….
1) …………………………….
2) …………………………………..
3) ……………………………………

3. Kegiatan pemenuhan/peningkatan mutu yang dilakukan oleh sekolah didampingi oleh

pengawas
a. …………
b. ……..
c. ……………………..

4. Bukti kerja pemenuhan/peningkatan mutu ( Tuliskan Form-form yang mengacu pada Buku 5)
a. …………………..
b. ………………….
c. …………………..
d. ………………………..

Tuliskan Juga Langkah Kerja/ Prosedur yang mengacu pada buku 4)

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…

5. Refleksi kegiatan pemenuhan/peningkatan mutu

(Berisi deskripsi perkegiatan pemenuhan/peningkatan mutu yang dilaksanakan,
meliputi siapa yang melaksanakan, apa yang dilakukan, seberapa hasil yang dicapai, dan
hambatan/kendala yang dihadapi)
a. …
b. …
c. …