Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Pamekasan
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2021
NO LAPORAN : 2903777001

1. Nama Lengkap : R. MOHAMMAD SYAFII PROBUDOYO, NPWP : 77.315.134.5-608.000

2. Nomor KTP : 3528041502630003
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : -Pamekasan, 15 Februari 1963
5. Agama :
6. Status Perkawinan : Duda / Janda
7. NIP : 196302151985041002
8. Pangkat : Pembina Tk I IV/b Mulai tanggal 01 Oktober 2016
9. Jabatan : Guru Madya Mulai tanggal 01 April 1985
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM
11. Unit Kerja : SDN Kowel I Kec. Pamekasan
12. Alamat
- Kantor : Jl. Kowel Nyalaran No. 75 Kode Pos 69317
- Rumah : JL. VETERAN No.154 Kode Pos 69321
13. No. Telepon : 081935199472
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 0,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 15.000.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 15.000.000,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 0,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 15.000.000,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 63.611.268,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 60.627.600,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 6.000.000,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 130.238.868,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 65.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 55.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 120.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 10.238.868,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

R. MOHAMMAD SYAFII PROBUDOYO,

NIP 196302151985041002

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
M.3027.BZ / HONDA / ZULFAN MAULIDI DWI
1 Sepeda Motor 18.300.000,00 15.000.000,00
SCOOPY / BAGUS / Anak
JUMLAH 18.300.000,00 15.000.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

Hal. 2
 (1) (2) (3) (4) (5)
60.627.600,00 4.668.000,00 8.189.544,00 9.873.876,00 63.611.268,00
JUMLAH 63.611.268,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total
No Jenis Penghasilan Lembaga Penghasilan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
TUNJANGAN PROFESI
1 SD NEGERI KOWEL 1 60.627.600,00
GURU
JUMLAH 60.627.600,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
1 NUR HASANAH CATERING KUE 6.000.000,00
JUMLAH 6.000.000,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Pamekasan / 08 Juni Pamekasan / 11 Mei
NUR HASANAH CATERING KUE JL. VETERAN NO. 154
1969 1991

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
ZULFAN MAULIDI DWI Pamekasan / 14
1 L ARSITEK JL. VETERAN NO.154
BAGUS Mei 1995

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. MOHAMMAD SYAFII PROBUDOYO,

No. KTP : 3528041502630003

Tempat/Tanggal
: -Pamekasan, 15 Februari 1963
Lahir

Pangkat/Jabatan : Pembina Tk I IV/b / Guru Madya

Alamat : JL. VETERAN No.154

NPWP : 77.315.134.5-608.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

R. MOHAMMAD SYAFII PROBUDOYO,

NIP 196302151985041002

Hal. 4