BAB IV.

Pogram/Upaya Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar :
4.1.   Kebutuhan akan Upaya Puskesmas dianalisis.
Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengidentifikasi kegiatan kegiatan Upaya Puskesmas sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.

Kriteria :
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan program yang disusun berdasar ana
kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.
Maksud dan Tujuan :
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas tidak hanya mengacu
pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten, tetapi perlu
memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.
• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari Upaya Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survey, kotak saran, maupun temu muka den
tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang Upaya Puskesmas kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individ
menjadi sasaran.

• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sector terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Dilakukan identfikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO identifikasi kebutuhan
kebutuhan dan harapan Penanggungjawab identifikasi dan harapan
masyarakat, kelompok Program/Upaya kebutuhan masyarakat/sasaran program
masyarakat, dan individu Puskesmas, Tokoh masyarakat/sasaran terhadap program
yang merupakan sasaran masyarakat,
Sasaran program
kegiatan
2. Identifikasi kebutuhan Penanggungjawab Proses penyusunan Kerangka acuan, metoda,
dan harapan masyarakat, Program/Upaya kerangka acuan, instrumen analisis kebutuhan
kelompok masyarakat, dan Puskesmas metoda, instrumen masyarakat/sasaran program
individu yang merupakan analisis kebutuhan
sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan,
metoda dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas

3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan

dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan
masukan untuk penyusunan program dan rencana kegiatan
kegiatan. program

4. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan program Pedoman-pedoman

tersebut ditetapkan oleh Penanggungjawab rencana kegiatan yang ditetapkan oleh kepala penyelenggaraan program
Kepala Puskesmas bersama Program/Upaya program apakah Puskesmas Puskesmas dari Kemenkes
dengan Penanggungjawab Puskesmas berdasar hasil
Upaya Puskesmas dengan analisis kebutuhan
dan pedoman sebagai
mengacu pada pedoman
acuan
dan hasil analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran
program.

5. Kegiatan-kegiatan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan sosialisasi

tersebut dikomunikasikan Penanggungjawab sosialisasi kegiatan kegiatan kepada masyarakat,
kepada masayarakat, Program/Upaya kelompok masyarakat, dan
kelompok masyarakat, Puskesmas, sasaran
maupun individu yang pelaksana,
kelompok
menjadi sasaran.
masyarakat,
sasaran program
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SPO koordinasi dan Pedoman penyelenggaraan
tersebut dikomunikasikan lintas sektor koordinasi lintas komunikasi lintas program program dari Kemenkes
dan dikoordinasikan kepada program dan lintas dan lintas sektor
lintas program dan lintas sektor
sector terkait sesuai dengan
pedoman pelaksanaan
program.

7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan program

tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh kepala
rencana kegiatan untuk tiap Puskesmas
Upaya Puskesmas.

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang
menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan
harapan sasaran.

Maksud dan Tujuan :

• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melak
penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas.

• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum
komunikasi yang lain.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan untuk
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab kerangka acuan agar memeroleh umpan balik
Puskesmas menyusun Program/Upaya dapat memeroleh (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk Puskesmas umpan balik (asupan) program
memperoleh umpan balik pelaksanaan program
dari masyarakat dan sasaran
program tentang
pelaksanaan kegiatan
program.

2. Hasil identifikasi umpan Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi
balik didokumentasikan Penanggungjawab tindak lanjut hasil umpan balik, analisis dan
dan dianalisis. Program/Upaya identifikasi umpan tindak lanjut terhadap hasil
Puskesmas, balik identifikasi umpan balik
pelaksana
Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan SPO pembahasan umpan
Penanggungjawab balik program balik, dokumentasi
Program/Upaya pelaksanaan pembahasan,
Puskesmas, hasil pembahasan, tindak
3. Dilakukan pembahasan pelaksana, lintas lanjut pembahasan
terhadap umpan balik dari program, lintas
masyarakat maupun sasaran sektor
program oleh Kepala
Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, pelaksana,
lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas
sector terkait.
4. Hasil identifikasi Penanggungjawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
digunakan untuk perbaikan Program/Upaya pembahasan umpan pelaksanaan program
rencana dan/atau Puskesmas balik untuk
pelaksanaan kegiatan perbaikan rencana
dan/atau pelaksanaan
program

Bukti tindak lanjut dan

5. Dilakukan tindak lanjut evaluasi terhadap perbaikan
dan evaluasi terhadap yang dilakukan
perbaikan rencana maupun
pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
4.1.3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan Upaya
Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknolgi, maka dapat dilakukan upaya-upaya
•inovatif untuk memperbaiki
Usulan-usulan perencanaan
inovatif untuk perbaikanmaupun
programpelaksanaan program.
dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat , tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi d
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait dengan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab permasalahan dalam perubahan regulasi, dsb program, pedoman
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya pelaksanaan, penyelenggaraan program dari
mengidentifikasi Puskesmas, perubahan regulasi, Kemenkes
permasalahan dalam pelaksana. dsb
pelaksanaan kegiatan
program, perubahan
regulasi, pengembangan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan.

2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi peluang-

Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab inovatif untuk peluang perbaikan inovatif
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya perbaikan kegiatan
melakukan identifikasi Puskesmas, program untuk
peluang-peluang inovatif pelaksana program mengatasi masalah
dan perkembangan
untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk
mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk
perbaikan dibahas melalui
forum-forum komunikasi
atau pertemuan
pembahasan dengan
masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program
dan lintas sector terkait
4. Inovasi dalam
pelaksanaan kegiatan
program direncanakan,
dilaksanakan, dan
dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan
evaluasi terhadap inovasi
kegiatan dikomunikasikan
kepada lintas program,
lintas sector terkait, dan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui
Penanggungjawab pembahasan melalui forum-forum komukasi
program, lintas forum-forum dengan masyarakat, sasaran
program, lintas komunikasi program, lintas program,
sektor lintas sektor
Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, Rencana perbaikan inovatif,
Penanggungjawab evaluasi, dan tindak evaluasi, dan tindak lanjut thd
Program/Upaya lanjut inovasi hasil evaluasi
Puskesmas, lintas
program, lintas
sektor
Lintas program, Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi
lintas sektor, dinas inovatif
kesehatan
kabupaten/kota

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar :
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Puskesmas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegi
Upaya Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat

Kriteria :
4.2.1. Pelaksanaan Upaya Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyaraka
maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan Upaya Puskesmas.
Maksud dan Tujuan :
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala Puskes
Penanggungjawab, dan pelaksana kegiatan Upaya Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusu
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
• Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas memastikan jadual kegiatan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, d
proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadual kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Jadual pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana
kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan
dengan rencana
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana
dilakukan oleh pelaksana program
yang kompeten.
3. Jadual dan pelaksanaan Sasaran program Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi
kegiatan diinformasikan jadual kegiatan
kepada sasaran program

4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, sasaran Pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan

sesuai dengan jadual yang program program program
ditetapkan

5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak

tindak lanjut terhadap lanjut
pelaksanaan kegiatan

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses informas
yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadual pelaksanaan kegiatan.
Maksud dan Tujuan :
• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan
tujuan, tahapan dan jadual pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan tep
sasaran dan tepat waktu.
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan program, tujuan, pentahapan, dan jadual kegiatan, sehin
dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan program.

Elemen Penilaian
1. Informasi tentang
kegiatan disampaikan
kepada masyarakat,
kelompok masyarakat,
individu yang menjadi
sasaran
2. Informasi tentang
kegiatan disampaikan
kepada lintas program
terkait
3. Informasi tentang
kegiatan disampiakan terkait
kepada lintas sector terkait
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Tokoh masyarakat, Informasi ttg SPO penyampaian informasi,
kelompok kegiatan program Bukti pelaksanaan
masyarakat, penyampaian informasi
sasaran program
Lintas program Informasi ttg SPO penyampaian informasi,
terkait kegiatan program Bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
Lintas sektor Informasi tentang SPO penyampaian informasi,
kegiatan program Bukti pelaksanaan
penyampaian informasi

4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap SPO evaluasi, instrumen

terhadap kejelasan lintas program, kejelasan informasi evaluasi, pelaksanaan ev
informasi yang lintas sektor terkait aluasi, hasil evaluasi
disampaikan kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sector terkait
5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan
terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil evaluasi
penyampaian informasi.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
4.2.3. Sasaran Kegiatan Upaya Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan keg
Maksud dan Tujuan :
• Keberhasil program tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksanan kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses dengan mudah informasi tentang kegiatan, maupun un
berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan , dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Penanggungjawab dan Penanggungjawab Cara memastikan Jadual pelaksanaan kegiatan
pelaksana kegiatan Upaya Program/Upaya ketepatan waktu dan program
Puskesmas memastikan Puskesmas, pelaksanaan program
waktu dan tempat pelaksana program, , kemudahan akses
pelaksanaan kegiatan yang sasaran program terhadap kegiatan
program
mudah diakses oleh
masyarakat

2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metoda dan Rencana kegiatan program,

dilakukan dengan metoda kegiatan, sasaran tehnologi dalam hasil evaluasi tentang metoda
dan tehnologi yang dikenal program pelaksanaan dan tehnologi dalam
oleh masyarakat atau kegiatan, cara untuk pelaksanaan program, dan
sasaran. mengetahui bahwa tindak lanjutnya
metoda dan tehnologi
yang digunakan
sesuai dengan
kebutuhan
masyarakat
3. Alur atau tahapan sasaran program, sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasi masyarakat tahapan kegiatan hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada program mengkomunikasikan kegiatan
masyarakat program dg masyarakat
4. Dilakukan evaluasi sasaran program, Evaluasi thd akses Hasil evaluasi terhadap akses
terhadap akses masyarakat masyarakat
dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut thd Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses program, sasaran hasil evaluasi akses
masyarakat dan/atau program, tokoh
sasaran terhadap kegiatan masyarakat
dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.

6. Informasi yang jelas Sasaran program, Informasi jika terjadi SPO pengaturan jadual
kepada masyarakat masyarakat perubahan waktu dan perubahan waktu dan tempat
dan/atau sasaran dilakukan tempat pelaksanaan pelaksanaan kegiatan,
jika terjadi perubahan kegiatan dokumen perubahan jadual
waktu dan tempat (jika memang terjadi
perubahan jadual)
pelaksanaan kegiatan
Penanggung jawab dan
pelaksana memberikan
kemudahan bagi
masyarakat atau sasaran
untuk memperoleh
pelayanan tersebut.

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
4.2.4. Penjadualan pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksa
tepat waktu sesuai dengan rencana.
Maksud dan Tujuan :
• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas perlu disepakai bersama oleh Penanggungjawab, pelaksana, sasaran
program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik diantara pengelola, pelak
sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara SPO untuk menyepakati
menetapkan cara untuk kelompok dan waktu bersama tentang cara dan
menyepakati waktu dan masyarakat, pelaksanaan kegiatan waktu pelaksanaan kegiatan
tempat pelaksanaan sasaran program dengan sasaran program atau
kegiatan dengan masyarakat
masyarakat dan/atau
sasaran program
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan Kesepakatan cara SPO kesepakatan cara dan
menetapkan cara untuk lintas sektor dan waktu waktu pelaksanaan kegiatan
menyepakati waktu dan pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan
tempat pelaksanaan lintas sektor
kegiatan dengan lintas
program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring SPO monitoring, hasil
Puskesmas memonitor Program/Upaya pelaksanaan kegiatan monitoring
pelaksanaan kegiatan tepat Puskesmas,
waktu, tetpat sasaran dan pelaksana program
sesuai dengan tempat yang
direncanakan

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi pelaksanaan SPO evaluasi, Hasil evaluasi

Puskesmas melakukan Program/Upaya kegiatan program
evaluasi terhadap ketepata Puskesmas,
waktu, ketepatan sasaran pelaksana program
dan tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd Bukti tindak lanjut hasil
Upaya Puskesmas dan Penanggungjawab hasil evaluasi akses evaluasi
Pelaksana menindaklanjuti Program/Upaya
hasil evalausi. Puskesmas,
pelaksana program

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaks
kegiatan.
Maksud dan Tujuan :
• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidak tepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh
karena itu kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksana
kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan Hasil identifikasi masalah dan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab hambatan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana Program/Upaya pelaksanaan kegiatan kegiatan program
mengidentifikasi Puskesmas, program
permasalahan dan pelaksana program
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan Bukti pelaksanaan analisis
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab hambatan masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya rencana tindak lanjut
melakukan analisis Puskesmas,
terhadap permasalahan dan pelaksana program
hambatan dalam
pelaksanaan

3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd Rencana tindak lanjut

Program/Upaya Puskesmas program, pelaksana hasil analisis masalah
dan Pelaksana program dan hambatan
merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak

Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya lanjut lanjut
melaksanakan tindak lanjut Puskesmas dan
pelaksanan
program

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut thd Evaluasi thd tindak lanjut
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya rencana mengatasi masalah dan hambatan
mengevaluasi keberhasilan Puskesmas dan masalah dan
tindak lanjut yang pelaksana hambatan
dilakukan.
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Kriteria :
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Maksud dan Tujuan :
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidak puasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan perbaikan baik dalam penge
maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.

• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada kepa
Puskesmas, Penanggungjawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.

• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misaln
melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas Penanggungjawa Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
menetapkan media b Program/Upaya untuk menangkap komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan keluhan digunakan untuk
menangkap keluhan pelaksana menangkap keluhan
masyarakat/sasaran program masyarakat atau sasaran
program
2. Kepala Puskesmas Penanggungjawa Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
menetapkan media b Program/Upaya untuk memberikan komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan umpan balik digunakan untuk umpan
memberikan umpan balik pelaksana keluhan balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang program masyarakat atau sasaran
disampaikan program

3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawa Penerimaan Bukti analisis keluhan

Penanggungjawab Upaya b Program/Upaya keluhan dan
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan analisis keluhan
melakukan analisis pelaksana
terhadap keluhan
4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak
Penanggungjawab Upaya Puskesmas, terhadap keluhan lanjut
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggungjawa
melakukan tindak lanjut b Program/Upaya
terhadap keluhan Puskesmas,
pelaksana
program

5. Kepala Puskesmas, sasaran program, Umpan balik dan SPO penanganan keluhan
Penanggungjawab Upaya masyarakat tindak lanjut dan umpan balik keluhan,
Puskesmas, dan pelaksana keluhan Bukti pelaksanaan umpan
memberikan informasi balik dan tindak lanjut
umpan balik kepada keluhan
masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Standar :
4.3.Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya
Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.

Kriteria :
4.3.1. Kinerja Upaya Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindak lanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Maksud dan Tujuan :
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indicator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
• Hasil evaluasi ditindak lanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing Upaya Puskesmas
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan dan, analisis data terhadap indikator kinerja Upaya Puskesmas.
 Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan indikator Ketetapan Kepala Puskesmas Indikator dan target dari Dinas
menetapkan indikator dan Penanggungjawab dan target tentang indikator dan target Kesehatan Kabupaten/Kota
target pencapaian Program/Upaya pencapaian program pencapaian program
berdasarkan Puskesmas
pedoman/acuan
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya bedasarkan indikator berdasarkan indikator yang
mengumpulkan data Puskesmas dan yang ditetapkan ditetapkan
berdasarkan indikator yang pelaksana program
ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian Hasil analisis pencapaian
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab untuk tiap indikator indikator pencapaian program
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya yang ditetapkan
melakukan analisis Puskesmas,
terhadap capaian indikator- pelaksana program
indikator yang telah
ditetapkan

4. Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
menindak lanjuti hasil
analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan
Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd Bukti pelaksanaan tindak
Penanggungjawab hasil analisis lanjut
Program/Upaya pencapaian indikator
Puskesmas,
pelaksana program

5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis

lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut
S)
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

harapan masyarakat.

am yang disusun berdasar analisis

kesmas tidak hanya mengacu pada

ehatan Kabupaten, tetapi perlu

saran, maupun temu muka dengan

k masyarakat maupun individu yang

Skor

0
5

10
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
 0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

rakat maupun individu yang

ika ada perubahan kebutuhan dan

n sasaran kegiatan untuk melakukan

asyarakat atau individu yang

asyarakat dan forum-forum

Skor
0
5

10

0
5

10

0
5

10
 0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

yelenggaraan kegiatan Upaya

dapat dilakukan upaya-upaya

at, forum-forum komunikasi dengan

Skor
0
5

10

0
5

10
 0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

an sesuai dengan tujuan kegiatan

yarakat, kelompok masyarakat,

asyarakat, maka kepala Puskesmas,

ana kegiatan yang telah disusun
mpeten untuk melaksanakan, dan

asikan kepada masyarakat,

Skor

0
5

10
0
5

10
0
5

10
0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

t mendapatkan akses informasi

giatan yang akan dilaksanakan,
amin pelaksanaan kegiatan tepat

pan, dan jadual kegiatan, sehingga

Skor

0
5

10

0
5

10
0
5

10

0
5

10

0
5

≥ 80% terpenuhi 10

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
ktif pada saat pelaksanaan kegiatan.

Penanggung jawab Upaya

tentang kegiatan, maupun untuk

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10
 0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

asukan pelanggan dan dilaksanakan

ungjawab, pelaksana, sasaran, lintas
nflik diantara pengelola, pelaksana,

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
 0
5

10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

n dan hambatan dalam pelaksanaan

kinerja yang diharapkan, oleh

an hambatan dalam pelaksanaan

Skor

0
5

10
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi
g menjadi sasaran.

n perbaikan baik dalam pengelolaan

kehendak sendiri kepada kepala

tuk menerima keluhan, misalnya

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10
 0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

pelaksanaan kegiatan Upaya

engan kebutuhan dan harapan

 Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
 BAB IV PROGRAM/UPAYA PUSKESMAS YANG

PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN

KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

Standart,
Kriteria,
NO Kebijakan Tentang Elemen
Penilaian
Surat Keputusan ttg media 4.2.6. EP 1
1 komunikasi yang digunakan EP 2
untuk menangkap keluhan
masyarakatKepala
Ketetapan atau sasaran
Puskesmas 4.3.1. EP 1
programindikator dan target
2 tentang
pencapaian program

KERANGKA YANG DIPERSYARATKAN

Standart,
Kriteria,
NO Kerangka Acuan tentang Elemen
Penilaian
 Identifikasi kebutuhan dan 4.1.1. E. P2
1 harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan
Kerangka acuansasaran kegiatan
untuk 4.1.2. EP. 1
2 memeroleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan program

SPO YANG DIPERSYARATKAN

Standart,
Kriteria,
NO Dokumen Elemen
Penilaian
SPO identifikasi kebutuhan dan 4.1.1 EP 1
1 harapan masyarakat/sasaran
program terhadap program
SPO koordinasi dan komunikasi 4.1.1 EP 6
2 lintas program dan lintas sektor
SPO pembahasan umpan balik, 4.1.2 EP 3
dokumentasi pelaksanaan
3 pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan
SPO penyampaian informasi 4.2.2. EP 1
4 EP 2 EP 3
SPO evaluasi terhadap 4.2.2 EP 4
5 kejelasan informasi yang
disampaikan kepada sasaran,
LP, LS
 SPO pengaturan jadual 4.2.3. EP 6
6 perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan
SPO untuk menyepakati 4.2.4 EP 1
bersama tentang cara dan
waktu pelaksanaan kegiatan
7 dengan sasaran program atau
masyarakat

SPO kesepakatan cara dan 4.2.4 EP 2

8 waktu pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan
lintas sektor
9 SPO monitoring kegiatan 4.2.4 EP 3
SPO evaluasi terhadap ketepata 4.2.4 EP 4
10 waktu, ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan.
SPO penanganan keluhan dan 4.2.6 EP 5
umpan balik keluhan, Bukti
11 pelaksanaan umpan balik dan
tindak lanjut keluhan

DOKUMEN TELUSUR

Standart,
Kriteria,
NO Dokumen Elemen
Penilaian
 Catatan hasil analisis dan 4.1.1. EP 3
1 identifikasi kebutuhan program
dan rencana kegiatan program
Rencana kegiatan program 4.1.1. ep 4
2 yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi 4.1.1. EP 5
kegiatan kepada masyarakat,
3 kelompok masyarakat, dan
sasaran
Rencana kegiatan program 4.1.1 EP 7
4 yang ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
4.1.2 EP 2
Dokumen hasil identifikasi
5 umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik
4.1.2 EP 4
6 Bukti perbaikan rencana
pelaksanaan program
Bukti tindak lanjut dan evaluasi 4.1.2 EP 5
7 terhadap perbaikan yang
dilakukan
4.1.3 EP 1
8 Hasil identifikasi masalah,
perubahan regulasi, dsb
4.1.3 EP 2
9 Hasil identifikasi peluang-
peluang perbaikan inovatif
 4.1.3 EP 3
Bukti pembahasan melalui
10 forum-forum komukasi dengan
masyarakat, sasaran program,
lintas program, lintas sektor
4.1.3 EP 4
Rencana perbaikan inovatif,
11 evaluasi, dan tindak lanjut thd
hasil evaluasi
Bukti pelaksanaan sosialisasi 4.1.3 EP 5
12
kegiatan inovativ
Jadual kegiatan, rencana 4.2.1 EP 1
13
program kegiatan
Data kepegawaian pelaksana 4.2.1 EP 2
14
program
Bukti pelaksanaan sosialisasi 4.2.1 EP 3
15
kegiatan program puskesmas
Bukti pelaksanaan kegiatan 4.2.1. EP 4
16
program puskesmas
17 Bukti evaluasi dan tindak lanjut 4.2.1 EP 5
terhadap pelaksanaan kegiatan
bukti pelaksanaan 4.2.2. EP 1, EP 2 EP 3
18
penyampaian informasi
instrumen evaluasi, 4.2.2 EP 4
pelaksanaan ev aluasi, hasil
19 evaluasi terhadap informasi
yang disampaikan kepada
sasaran, lp, LS
 4.2.2. EP 5
Rencana tindak lanjut, dan
20 Tindak lanjut hasil evaluasi
terhadap informasi yang
disampaikan kepada sasaran,
lintas program, lintas sektor
4.2.3. EP 1
21 Jadual pelaksanaan kegiatan
program
Rencana kegiatan program, 4.2.3 EP 2
hasil evaluasi tentang metoda
22 dan tehnologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya
4.2.3. EP 3
Jadwal sosialisasi, daftar hadir,
23 notulen dalam
mengkomunikasikan kegiatan
program dg masyarakat
4.2.3. EP 4
Hasil evaluasi terhadap akses
24 masy terhadap kegiatan
program puskesmas
bukti tindak lanjut terhadap 4.2.3. EP 5
evaluai akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap
25 kegiatan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas.

dokumen perubahan jadual 4.2.3 EP 6

26 (jika memang terjadi
perubahan jadual)
27 hasil monitoring kegiatan 4.2.4 EP 3
 hasil evaluasi terhadap 4.2.4. EP 4
28 ketepata waktu, ketepatan
sasaran dan tempat
pelaksanaan.
29 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi 4.2.4. Ep 5
Hasil identifikasi masalah dan 4.2.5 EP 1
30 hambatan pelaksanaan
kegiatan program
Bukti pelaksanaan analisis 4.2.5 EP 2
31 masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut
bukti Penanggungjawab 4.2.5 EP 3
Program/Upaya Puskesmas dan
Pelaksana merencanakan
32 tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan

33 Bukti pelaksanaan tindak lanjut 4.2.5 EP 4

Evaluasi thd tindak lanjut 4.2.5 EP 5
34 masalah dan hambatan
35 Bukti analisis keluhan 4.2.6 EP 3
Bukti pelaksanaan tindak lanjut 4.2.6 EP 4
36 TERHADAP KELUHAN
Hasil pengumpulan data 4.3.1 EP 2
37 berdasarkan indikator yang
ditetapkan
4.3.1 EP 3
38 Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian program
 4.3.1 EP 4
Bukti pelaksanaan tindak lanjut
39 HASIL ANALISIS PENCAPAIAN
INDIKATOR
4.3.1 EP 5
40 Dokumentasi hasil analisis dan
tindak lanjut
UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (PPBS)

NO
Pj Program Skor

445/01/SK/IV/2016

Pj Program Skor
Pj Program Skor
Pj Program Skor
1, EP 2 EP 3
SI SASARAN (PPBS)

Keterangan

ada

ada

Keterangan
sudah ada

sudaah ada

Keterangan

sudah ada

sudah ada di BAB II

sudah ada di BAB VI

sudah ada BAB II Komunikasi

belum ada ttg evaluasi

belum ada

belum ada

belum ada
belum ada

belum ada

belum ada

Keterangan