Informed Consent

No. Dokumen :078/B.3/SOP/UPT-

BLUD.PKM.S/II/2020

SOP No. Revisi : 00

Tanggal Terbit : Februari
2020
Halaman : 1/2
UPT-BLUD
H. SUBARI.S Kep. Ners
PUSKESMAS
NIP.19871231201111019
SANTONG
1. Pengertian Informed consent adalah persetujuan tindakan medik yang diberikan
kepada klien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan medik/keperawatan yang
akan dilakukan terhadap klien tersebut .
2. Tujuan Sebagai bahan acuan untuk memberikan perlindungan terhadap klien
serta perlindungan hukum terhadap dokter atau perawat atas
kemungkinan terhadap suatu kegagalan yang bersifat negatif.
3. Kebijakan Keputusan Pemimpin UPT-BLUD Puskesmas Santong No
007/A.3/KP/UPT-BLUD/PKM.STG/I/2018 tentang Pemberian informasi
4. Referensi Penerbit Buku Kedokteran, EGC (2005), Pedoman Perawatan Pasien,
WHO
5. Prosedur 1. Alat dan bahan
a. Formulir informed consent
b. ATK
6. Langkah- 1. Setelah klien diindikasikan tindakan medik atau tindakan
langkah keperawatan oleh dokter atau perawat, klien atau keluarga dijelaskan
mengenai :
a. Pengertian dari tindakan medik/ tindakan keperawatan yang akan
dilakukan.
b. Tujuan dari tindakan medik/ tindakan keperawatan tersebut.
c. Indikasi dari tindakan medik/tindakan keperawatan tersebut.
d. Komplikasi dari tindakan medik/ tindakan keperawatan tersebut.
2. Prosedur tindakan dari tindakan medik/tindakan keperawatan
tersebutPenjelasan diberikan oleh dokter yang merawat klien tersebut
atau perawat yang sudah mendapat limpahan dari dokter yang
merawat.
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Klien itu sendiri dengan usia > 18 tahun dan dalam kondisi sadar
penuh.
b. Pasangan hidup klien (istri atau suami).
c. Orang tua/wali.
 d. Bagi klien usia < 18 tahun, wali atau orang tua atau keluarga
terdekat (penanggung jawab).
4. Setelah klien dan keluarga paham tentang tindakan medik atau
tindakan keperawatan yang akan dilakukan, kemudian
menandatangani surat persetujuan yang telah tersedia dengan
disertai saksi sesuai dengan format surat pernyataan.
5. Apabila klien atau keluarga tidak setuju dengan tindakan yang akan
dilakukan maka klien atau keluarga diminta menandatangani formulir
penolakan tindakan.
7. Bagan alir
Klien/keluarga dengan indikasi
tindakan medis/keperawatan

Petugas memberikan informasi

dengan jelas Tidaksetuju
Klien/keluarga
menandatangani
formulir penolakan
tindakan

Setuju

Klien/keluarga
menandatangani
formulir

Petugas menyimpan dokumen

dengan rapi dalam folder klien

8. Unit terkait 1. Poli Umum

2. Poli Anak
3. Poli Gigi
4. Ruang Tindakan
5. KIA/KB

2/2