ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN DIGNOSA DIABETES MILITUS DI RUANG IRNA 3B
RSUD KOTA MATARAM

OLEH:

DESI ARNIA
020021074

PROGRAM STUDI (S-1) ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan

“Diabetes Militus” di Ruangan Irna 3B RSUD Kota Mataram

Nama : Desi Arnia,S.Kep

Nim : 02.0021074
Program :B

Asuhan Keperawatan ini telah di setujui dan disahkan pada

Hari : Saptu
Tanggal : 20 Februari 2021

Mengetahui

Mahasiswa Pembimbing Ruangan

Desi Arnia,S.Kep Surianti,S.Kep

Pembimbing Akademik

Ns. Eva Marvia.,S.Kep.,MM

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN DIABETES MILITUS

A. DEFENISI
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002).
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang
disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan
insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002)
Diabetes mellitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai denganhiperglikemi
yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak,dan protein yang
disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitasinsulin atau keduanya
dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler, danneuropati (Yuliana elin, 2009 dalam
NANDA NIC-NOC, 2013)
B. KLASIFIKASI
Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :
1. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
2. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya
4. Diabetes mellitus gestasional (GDM)
(Brunner dan Suddarth, 2002)

C. ETEOLOGI
1. Diabetes tipe I:
a. Faktor genetic
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi
suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I.
Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen
HLA.
b. Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi
terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut
yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-
sel pulau Langerhans dan insulin endogen.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi
selbeta.
2. Diabetes Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan
sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang
peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
D. FATOFISIOLOGI

Diabetes tipe I.pada diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan

insulin karna sel-sel beta pankreas telah diancurkanoleh proses autoimun. Hiperglikemia-
puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa
yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam
darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan)
Diabetes tipe II. Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang berhubungan
dengan insulin, yaitu : resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin
akan terikat dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam dalam
metabolism glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan
penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk
menstimulus pengambilan glukosa oleh jaringan.(Brunner dan Sudda
 PATWAY
Reaksi Autoimun besitas,usia,genetic

DM tipe I DM tipe II

Sel Beta Prancreas Hancur Sel Beta Prancreas Rusak

Defisiensi Insulin

Anabolisme Proses Liposis Meningkat penurunan pemakaian Glukosa

kerusakan pada antibodi Gliserol asam lemak bebas Hiperglikemia

kekebalan tubuh aterosklerosis katogenesis Poliphagi viskolita

neoropati sensori perifer ketonuria Polidipsi darah

klien merasa sakit pada luka ketoasidosis Poliurea aliran

- nyeri abdomen Darah melambat

- mual, muntah
- coma
makro veskuler mikro vaskuler ketidakaktifan gula darah
Ischemic Jaringan
Jantung selebral retina ginjal ketidakefektifan perpusi jaringan
perfer
Miocard infark penyumbatan retina neoropati
Nyreri akut
Nerkrosis luka
Ganggren
aktivitas terganggu

intolenransi aktivitas kerusakan integritas kulit

F. MANESFESTASI KLINIS
1. Diabetes Tipe I
a. Hiperklemia berpuasa
b. Glukosaria, deorisis osmotic, pliuria
c. Keletihan dan kelemahan
d. Ketosidosis diabetic ( muntah, mual, nyeri abdomen, nafas bau buah ada tingkat
kesedaran, koma, mati )
1. Diabetes Tipe II
a. Lambat (selama tahunan) intoleransi glukosa progresif
 b. Sering kali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung, polyuria, luka pada kulit
yang sembuhnya lama, infeksi vaginal, penglihatan kabur.

G. DATA PENUNJANG
1. Glokosa darah : gula darah puasa > 130 ml/dl, tes tolerasi glukosa >200 mg/dl, 2 jam setelah
pemberian glukos.
2. Aseton Plasma (keton) positif secara mencolok
3. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolestrol meningkat
4. Insulin darah: mungkin menurun / tidak ada (Tipe I) atau norma samapai tinggi ( Tipe II)
5. Urine : gula dan eseton positif
6. Kultur sesitivitas : kemungkinan adanya ISK, infeksi pernafasan dan infeksi luka

H. KOMPLIKASI
Komplikasi diabetes melitus akut bisa disebabkan oleh 2 hal, yaitu peningkatan dan
penurunan kadar gula darah yang drastis. Kondisi ini memerlukan penanganan medis segera.
Jika terlambat ditangani, bisa menyebabkan hilangnya kesadaran, kejang, hingga kematia
 Cara pemberian insulin

I. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Dengan dm tipe 1
a. Pengkajian
Pengkajian pada klien dengan gangguan sistem endokrin diabetes mellitus
dilakukan mulai dari pengumpulan data yang meliputi : biodata, keadaan umum
pasien, tanda-tanda vital, riwayat kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat
kesehatan masa lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari.
1) Identitas
Merupakan identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama,
suku bangsa, alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal
pengkajian dan diagnosa medis. Identitas ini digunakan untuk membedakan klien
satu dengan yang lain. Jenis kelamin, umur dan alamat dan lingkungan kotor dapat
mempercepat atau memperberat keadaan penyakit infeksi.
2)  Keluhan utama
 Aktivitas/ Istirahat
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.
- Sirkulasi
Adakah riwayat hipertensi, AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas,
ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah
- Integritas Ego
Stress, ansietas
- Eliminasi
Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare
- Makanan / Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus,
penggunaan diuretik.
-  Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia,gangguan
penglihatan.
- Nyeri / Kenyamanan
Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)
- Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak
- Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

2. Diagosa Keperawatan
a. Nyeri akut b.d injuri biologis ( penurunan perfusi jaringanperifer )
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d
ketidakmampuan menggunakan glucose (tipe 1)
c. Defisit volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif
kegagalan mekanisme pengaturan.
d. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energy metabolik
ditandai dengan sering lelah, lemah, pucat, klien tampak letargi/tidak bergairah.
e. Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan
ketunadayaan fisik ditandai dengan gangguan pertumbuhan fisik , keterlambatan dalam
melakukan keterampilan umum kelompok usia.
f. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder tidak
adekuat (penurunan fungsi limfosit).
g. Resiko cedera berhubungan dengan disfungsi sensori.

3. Perencanaan
Terampir
4. Implementasi
Implementasi merupakan pelaksanaan dari perencanaan yang dibuat.
5. Evaluasi
S : Subyektif, keluhan yang dirasakan kelayan
O : Obyektif, kelihan kelayan yang dapat dilihat dan diobservasi
A : Assesment
P : Planning
Nama mahasiswa : Desi Arnia
Tempat praktek : R.3B RS kota Mataram
Tanggal : 15 Februari 2021

I. Identitas diri klien

Nama : Ny.S
Suku : Sasak
Umur : 56 thn 1 bln 1 1 hari
Pendidikan :-
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Petemon 07/94 Pangutan Timur Mataram
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS :
Status perkawinan : Kawin
Tanggal pengkajian : 15 Februari 2021
Agama : Islam
Sumber Informasi : keluarga pasien Ny.S

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
Pada saat pengkajian pasien mengatakan badan pasien terasa lemas
2. Riwayat penyakit sekarang:
pasien mengatakan badan terasa lemas, pusing, buang air besar cair sudah 5 kali, dan
nyeri pada bagian ibu jari kaki di bagian kanan.dengan tekanan darah 100/70 mmhg,
nadi 80 x/menit dan GDS 350 mg/dl.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengtakan mempunyai riwayat DM 3 tahun yang lalu.
2. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
- Diagnose medis : Diabetes Melitus
- Lab : Leukosit :6,250/ul, Hemoglobin: 13,6 gr%, GDS : 350mg/dl
- EKG
- Thorax
- Tindakan yang telah dilakukan : pemasangan infus RL 20 tetes/menit
(Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
Pasien mengatakan apabila sakit pasien dan keluarga berobat di puskesmas terdekat.
Pasien belum mengerti tentang pengobatan rutin tentang penyakitnya.
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS : pasien Ny.S harus mengurangi pola makan seperti karbohidrat dan
 bahan berdasar tepung serta makanan kaya lemaks trans dan minuman manis dan
pasien di anjurkan untuk harus diit makanan yang mengandung banyak natrium
( garam ) contohnya ikan asin, telur asin, makanan yang di awetkan).
Intake makanan:
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah dengan nafsu
makan, makan 3 kali sehari dengan porsi banyak seperti biasanya,
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan saat sakit nafsu makan pasien
menurun.
Intake cairan:
 Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien minum 6-8 gelas
sehari
 Saat sakit : saat sakit pasien minum lebih banyak minum 6 - 10 gelas perhari..
Pola eliminasi
a. Buang air besar
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1-3 kali dalam
sehari dan warna kuning bau khas feses.
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan BAB 1-2 kali dalam sehari
b. Buang air kecil
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAK 5 kali
dalam sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas .
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan selama sakit BAK/pengeluaran 4-6
kali dalam sehari dengan warna kencing kekuningan dengan bau khas .

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan 0 1 2 3 4
Diri
Makan/minum 

Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: t
ergantung
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sebelum sakit tidurnya nyenyak dan
tidak ada masalah (lama tidur 6-7 jam perhari).
 Saat sakit : keluarga pasien mengatakan saat sakit masih bisa tidur, namun kurang
nyenyak.
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
 Penglihatan :-
 Pendengaran :-
 Pengecap :-
 Sensasi :-

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
 Pandangan keluarga pasien tentang sakitnya : keluarga pasien mengatakan
memandang penyakitnya sebagai suatu ujian dari Allah dan menerimanya dengan
lapang dada.
 Kecemasan : keluarga pasien mengatakan khawatir dengan keadaan kesehatannya,
tampak keluarga pasien menanyakan penyakit yang diderita.
 Konsep diri : keluarga pasien mengatakan, pasien seorang wanita yang berusia 56
tahun dan berasal Petemon 07/94 Pangutan Timur Mataram.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
(fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
 Fertilitas :-
 Libido :-
 Menstruasi :-
 Kontrasepsi :-

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
 Komunikasi : keluarga pasien mengatakan dirumah selalu bekomunikasi dengan
keluarga
 Hubungan dengan orang lain : keluarga pasien mengatakan tidak ada masalah
dengan hubungan dengan orang lain, keluarga pasien mengatakan selalu berusaha
menjalin hubungan yang baik dengan orang lain.
 Sumber keuangan keluarga: keluarga pasien mengatakan sumber keuangan
keluarga dari suami.
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
 Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini : keluarga pasien mengatakan
akhir-akhir ini sering cemas mengkhawatirkan penyakit yang diderita.
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
  Pandangan pasien tentang agama : keluarga pasien mengatakan bahwa percaya
bahwa penyakit yang diderita sekarang adalah sebuah ujian dari sang maha
penciptanya
 Kegiatan keagamaan : keluarga pasien mengatakan jika dirumah selalu
melakukan kegiatan ibadah seperti sholat wajib 5 waktu.
 Spiritual yang tidak sesuai : Tidak ada

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 18 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi

3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag
 lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat
 Menurun
 simetris

Perkusi :
Batas Kanan : -
Batas Kiri :-

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler
Bronchial
Broncho vesikuler
b. Abnormal
 Stridor
 Wheezing
 Rales
 Ronchi
 Krepitasi
 Friction Rap
Resonen lokal
  Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni
4. Alat Bantu Pernafasan
Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
Tak tampak
 Tampak, letak
Pulsasi Jantung
 Tak tampak
 Tampak, letak

Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
Teraba, letak : kadaan
normal dapat teraba pada
ruang intercostal kiri V
Pulsasi Jantung
:
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal,
Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase
Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
dibagian lateral kanan dari
sternum
Batas Jantung Kiri : terletak di
sebelah cranial iktus

Auskultasi :
Bunyi Jantung I :terdengar pada ruang sela iga ke 5 kiri pada
garis midklavikularis
Bunyi Jantung II : ruang sla iga ke 4 tepat pada batas sternum
bagian kiri
Bunyi Jantung III : tepat pada sternum kiri
Bunyi Jantung IV : batas sternum kiri atas atau focus pulmonal
ruang sela iga ke dua tempat pada batas sternum kiri
Bising Jantung :
 Mitral
 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
  Defect Septal
 Gerakan Perikard

1. Nadi
Frekuensi 88x/menit
 Reguler  Kuat
Irreguler  Lemah
2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :
3. Tekanan Darah 110/70 mmHg
4. Bunyi Jantung :  Normal
Tambahan  Ada, Tidak Ada
5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada sela iga V
6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak
7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
Compos Mentis  Apatis  Somnolen
 Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total GCS : 1 5
2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak

4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain………………..
Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus : 6/6, pasien bisa melihat dengan normal.
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor

 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan  Normal  Menyempit
g. Penglihatan :  tidak  ya,
jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (PenPreceptoruman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan PenPreceptoruman :  
Ya Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly
 keterangan
b. Membran tympani
Terang  Keruh  Kemerahan
Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..
Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine 400 – 1600 ml/hari Frekuensi 4-6 x/hari
Warna kuning Bau iya Lain-lain

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab  Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-
lain c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau

 Gigi bersih  Gigi

kotor

Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain : tidak ada

d. Abdomen
 Kenyal  Tegang 
Kembung
 Nyeri tekan, lokasi : tidak ada
 Bejolan, lokasi tidak ada
e. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
f. Pembesaran Lien :  ya  tidak
g. Asites :  ya  tidak
h. Lain-lain …………………..
 2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 2 x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah 
Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-
lain
Obat Pencahar  ya 
tidak
Lavemen  ya 
tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak ya  lokasi terdapat luka
pada bagian ibu
jari kaki
Haemotom :  Tidak  ya lokasi
2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik 
Hangat
 Siasonik 
Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi
Turgor :  Elastik  Tidak elastik
Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis lain-lain,

Reproduksi
Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal tidak normal, Ket.............
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket............
Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Siklus Haid 37 h

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya tidak
Manifestasi
Cara mengatasi
2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio DPT  Hepatitis Keterangan :tidak terkaji
2. Kelainan endokrin : tidak terkaji
Program terapi: terapi pengobatan pada Ny. S diberikan obat dan cairan :
1. Cefoperazone 2 x 1 gr
 2. Omeprazole 1x 40 gr
3. Lantus 1 x 12 IU
4. Apidra 3 x 6 IU
5. Infus RL 20 tetes/menit

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan,
dan kesimpulan hasilnya)
Tanggal 16, Februari 20121
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Gliko Hb 8,20 % >= 6.5
Albumin L 3.1 g/dl 3.4-4.8
Trigliserida 230 Mg/dl 55-262
Kolesterol total 178 Mg/dl < 200
HDL Kolesterol L 14 Mg/dl >35
LDL Kolesterol 69 Mg/dl <155
Asam Urat 3.6 Mg/dl 2.3-6.6
Glukosa Sewaktu H 350 Mg/dl 80-120
Urea Darah 31.2 Mg/dl 17.0-43.0
Kreatinin Darah L 0.51 Mg/dl 0.60-1.10
Natrium darah L130 Mmol/L 136-145
Kalium Darah L3.3 Mmol/L 3.5-5.1
Klorida Darah L8 Mmol/L 98-107
PH H 7.490 7.350-7.450
P Co2 38.0 MmHg 35.0-45.0
P O2 H 163.0 MmHg 80.0-100.0
Natrium L 136,0 Mmol/L 135.0-148.0
Kalium L 4,5 Mmol/L 3.50-4.50
Ion Kalsium L 0.490 Mmol/L 1.150-1.350

- Data penunjang
1. EKG
2. Thorax
 ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah Paraf

I Defisiensi Insulin Ketidakstabilan gula darah

DS :

-Pasien mengatakan sering penurunan pemakaian

lapar dan haus Glukosa
-Pasien mengatakan
mempunyai riwayat penyakit
DM sejak 3 tahun yang lalu Hiperglikemi (DM)

DO :
TTV : Ketidakstabilan gula
TD : 100/70 mmhg darah
N : 80 x / menit
S : 35,4 ° C
GDS :350 mg/dl

II DS: Anabolisme Proses Nyeri Akut

 Pasien mengtakan:
P :Nyeri timbul saat kerusakan pada antibody
digerakan
Q : Nyeri di tusuk – tusuk kekebalan tubuh
R : Nyeri pada kaki yang
luka neoropati sensori perife
S : Skala nyeri 6
T : Waktu 2 jam klien merasa sakit pada
luka
 Keluarga mengatakan
pasien tidak nyaman
dengan lukanya Nyeri Akut

DO:
 Pasien meringis
kesakitan
 Klien tampak gelisah
TTV :
TD : 100/70 mmhg
N : 80 x / menit
S : 35,4 ° C
GDS :350 mg/dl
III DS : Pasien merasa sakit Intoleransi Aktivitas
pada luka

 Pasien mengtakan Nerkrosis luka

aktivitas dibantu
keluarga
 Pasien mengatakan Ganggren
aktivitas tebatas aktivitas terganggu

DO :

 aktivitas klien tampak Intoleransi Aktivitas

dibantu keluaraga
 saat makan klien
nampak dibantu
keluarga
 saat duduk klien
tampak dibantu
TTV :
TD : 100/70 mmhg
N : 80 x / menit
S : 35,4 ° C
GDS :350 mg/dl
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan resistensi insulin

2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan imobilit
 PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC & NIC)
No Dx Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Setelah dilakukan  Manajemen

I tindakan hiperglikemia
keperawatan selama - Identifikasi - Pasien dapat mengetahui
3 x 24 jam maka kemungkinan penyebab penyebab penyakit
diharapakan hiperglikemia diabetes kambuh.
ketidakstabilan gula
darah membaik KH - Monitor tanda dan - Pasien dapat dapat
- Kestabilan kadar gejala hiperglikemia mengetahui tanda dari
glukosa darah hiperlikemia.
membaik - Kolaborasi pemberian - Untuk mengetahui GDS
- Status nutrisi insulin 6 Iu pasien
Membaik
- Tingkat - Edukasi program - Untuk mengetahui kadar
pengetahuan Pengobatan gula darah pada pasien
meningkat
TTV : - Berikan asupan cairan - Untuk mengatur kadar
TD : 100/70 mmhg oral gula darah tetap membaik
N : 80 x / menit sehingga membuat pasien
S : 35,4 ° C nyaman dan menghindari
GDS :350 mg/dl hipoglikemia.

- Ajurkan kepatuhan - Menjaga dan

terhadap diet mempertahankan berat
badan yang normal

- Identifikasi pengobatan - Menjaga supaya kadar

yang direkomendasi gula darah pasien tatap
dalam batas normal

- Berikan dukungan untuk - Guna meningkatkan

menjalani program kualitas hidup pasie
pengobatan dengan baik dengan cara rajin berobat.
dan benar

- Anjurkan mengosomsi - Untuk mengetahui cara

obat sesuai indikasi meminum obat yang
benar
 Setelah dilakukan  Manajemen nyeri
II tindakan
Keperawatan 3 x 24 - Identifikasi identifikasi
jam diharapkan nyeri lokasi, karakteristik, - Menentukan kebutuhan
menurun KH : durasi, frekuensi, manajemen nyeri.
- Tingkat nyeri kualitas,intensitas nyeri
menurun
- Penyembuhan
luka membaik - Identifikasi skala nyeri - Mengidentifakasi kondisi
P :Nyeri timbul saat
digerakan pada pasien
Q : Nyeri di tusuk – - Berikan teknik non - Mengajarkan pasien
tusuk farmakologis untuk
teknik nafas dalam
R : Nyeri pada kaki mengurangi rasa nyeri
yang luka
S : Skala nyeri 6 - Jelaskan penyebab dan - Memberikan rasa kontrol
T: Waktu 2 jam periode dan pemicu
TTV : nyeri dan kemampuan koping.
TD : 100/70 mmhg
N : 80 x / menit - Kolaborasi pemberian - Untuk mengurangi rasa
S : 35,4 ° C analgetik
GDS :350 mg/dl nyeri pada pasien.
- Edukasi teknik nafas - Latihan relaksasi dapat
dalam. menurukan rasa nyeri.

- Lakukan perawatan luka - Menekankan pentingnya

kebersihan untuk
mengurangi terjadinya
infeksi.
III Setelah dilakukan  Terapi aktivitas
tintdakan - Identifikasi defisit - Memberikan motivasi
keperawatan selama 3 tingkat aktivitas untuk meningkatkan
x 24 jam maka aktivitas.
tingkat infeksi - Identifikasi kemampuan - Mengidentifikasi
menurun KH : pasien beraktivitas tingkat aktivitas yang
- Toleransi dapat ditoleransi secara
aktivitas fisiologis-
- Ambulasi - Libatkan keluarga - Memberi motivasi
- Tingkat dalam aktivitas peran penting keluarga
keletihan bagi keberhasilan
TTV : penatalaksanaan pada
TD : 100/70 mmhg pasien.
N : 80 x / menit - Motivasi untuk - Memberikan
S : 35,4 ° C memulai/ melanjutkan kepercayaan kepada
GDS :350 mg/dl aktivitas fisik pasien untuk
beraktivitas.
- Identifikasi pengetahuan - Meningkatkan
dan pengalaman kepercayaan diri atau
aktivitas fisik harga diri yang positif
sebelumnya
- Bantu klien untuk - Aktivitas yang
mengidentifikasi pilihan berlebihan akan
aktivitas memperburuk keadaan
klien.
- Bantu dengan aktivitas - Jika beraktivitas
teratur. dengan teratur maka
terhindar dari cedar
- Monitor status - Mengetahui setiap
emosional, fisik dan perkembangan yang
social serta spiritual muncul segera setelah
pasien terhadap terapi aktivitas
aktivitas/ latihan
- Mengkaji aspek pasien
- Kalaborasi dengan tim
terhadap latihan
kesehatan lainuntuk
direncanakan.
merencanakan
monitoring program
aktivitas pasien
 IMPLEMENTASI

No
Dx Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf

I
Selasa,16/02  Melakukan manajemen S:
/ hiperglikemia
2021/08.00 - Mengidentifikasi
kemungkinan penyebab
hiperglikemia(dengan
cara menanyakan
bagaimana pola makan
pasien
- Memberikan asupan
cairan oral(menberikan
minum pada pasien)
- mengajurkan kepatuhan
terhadap diet
- melakukan kolaborasi
pemberian insulin
sebanyak
 Melakukan edukasi program
pengobatan
08.30
- Mengidentifikasi
pengobatan yang TTV :
direkomendasi (dengan
menanyakan apakah
pasien teratur minum
obat)
- Memberikan dukungan
untuk menjalani program
pengobatan dengan baik
dan benar
- Menjelaskan mamfaat
dan efek samping
pengobatan
- Menganjurkan
mengosomsi obat sesuai
indikasi
Melakukan edukasi program
pengobatan
S:
II 09.00  Melakukan manajemen
nyeri
- Mengidentifikasi
identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
kualitas nyeri
- Mengidentifikasi skala
nyeri (skala nyeri pada
- Pasien mengatakan
tidak bisa mengontrol
pola makan
- Pasien mengatakan
sering merasa haus
- Pasien Sering buang
aiar kecil sebanyak ±
10 x
- Keluarga pasien
mengatakan klien
minum obat
O:
- Pasien tampak tidak
bisa mengontrol pola
makan
- Pasien tampak lelah
- pasien tampa sering
buang air kecil
- pasien tampak sering
minum
- TD : 120/70 mmhg
- N : 80 x / menit
- S : 35,4 ° C
- GDS :250 mg/dl
A:
- Masalah belum
tertasi
Ketidakstabilan gula
darah
P:
- intervensi dilanjutkan
- Melakukan
manajemen
hiperglikemia
- pasien mengatakan nyeri
pada kaki yang luka
- pasien mengatakan nyeri
hilang timbul
- pasien mengatakan nyeri
selama 30 detik
- Keluarga mengatakan
pasien tidak nyaman
 pasien) dengan lukanya
- Memberikan teknik non - pasien belum memahami
farmakologis untuk tentang teknik nafas
mengurangi rasa nyeri dalam
- Menjelaskan penyebab
dan periode dan pemicu O:
nyeri P : Pasien mengtakan Nyeri
- Melakukan olaborasi
pemberian analgetik mulai berkurang
- Melakukan edukasi Q : Nyeri seperti perih
teknik nafas dalam R : Nyeri pada kaki yang
- Mengidentifikasi
10.00 kesiapan dan kemampuan luka
menerima informasi S : Skala nyeri 5
- Menyediakan materi dan
media pendidikan T: Nyeri hilang timbul kurang
kesehatan dari 1 jam
- Menjelaskan tujuan TTV :
danmamfaat teknik nafas
dalam-Menjelaskan - TD : 120/70 mmhg
prosedur teknik nafas - N : 80 x / menit
dalam - S : 35,4 ° C
- GDS :250 mg/dl
A : Masalah belum teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Melakukan manajemen
nyeri
- Melakukan edukasi teknik
nafas dalam
III 11.00  Melakukan terapi aktivitas S:
- Mengidentifikasi - Pasien mengatakan tidak
kemapuan berpartisipasi bisa beraktivitas sendiri
dalam aktivitas - Pasien mengtakan
tertentu(dengan cara aktivitas dibantu keluarga
menanyakan apa saja O:
aktivitas yang bisa - Aktivitas klien tampak
dilakukan tampa dibantu dibantu keluaraga
keluarga) - Saat makan klien nampak
- Memfasilitasi pasien dan dibantu keluarga
keluarga - Saat mau duduk klien
dalammenyesuiakan dibantu keluarga
lingkungan
- untuk mengakomodasi A : Masalah belum teratasi
aktivitas yang di pilih intoransi aktivitas
- Melibatkan keluarga
dalam aktivitas P : Intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan cara - Melakukan terapi
melakukanaktivitas yang aktivitas
ringan - Melakukan manajemen
11.30  Melakukan manajenen program latihan
program latihan
- Mengidentifikasi
pengetahuan dan
pengalaman aktivitas
fisik sebelumnya-
Mengidentifikasi
kemampuan pasien
beraktivitas
- Memotivasi untuk
memulai/ melanjutkan
aktivitas fisik
- Menjelaskan manfaat
aktivitas fisik
I  Melakukan manajemen S:
Rabu/17/02/ hiperglikemia - Pasien mengatakan sudah
2021/08.00 - Mengidentifikasi mulai bisa mengontrol
kemungkinan penyebab pola makan
hiperglikemia(dengan - Pasien mengatkan sering
cara menanyakan merasa haus
bagaimana pola makan - Pasien mengatakan buang
klien) air kecil ± 7 x / perhari
- Memonitor tanda dan - Pasien mengatkan sudah
gejala mulai bisa teratur minum
hiperglikemia(dengan obat
cara menanyakan apakah O:
sering haus dan lapar - Pasien tampak sudah
- Memberikan asupan mulai bisa mengontrol
cairan oral(menberikan pola makan
minum pada pasien) TTV :
- mengajurkan kepatuhan
terhadap diet - TD : 120/70 mmhg
- melakukan kolaborasi - N : 80 x / menit
pemberian insulin - S : 35,4 ° C
08.30 sebanyak 6 unit
 Melakukan edukasi program - GDS :250 mg/dl
pengobatan -
- Mengidentifikasi
pengobatan yang A : Masalah teratsi sebagian
direkomendasi(dengan Ketidakstabilan gula darah
menanyakan apakah klien
teratur minum obat) P : Intervensi dilanjutkan
- Memberikan dukungan - Melakukan manajemen
untuk menjalani program hiperglikemia
pengobatan dengan baik - Medukasi program
dan benar pengobatan
- Menjelaskan mamfaat
dan efek samping
pengobatan
- Menganjurkan
mengosomsi obat sesuai
indikasi
II 09.00  Melakukan manajemen S:
nyeri - Pasien mengatakan nyeri
- Mengidentifikasi pada kaki yang luka sudah
identifikasi lokasi, mulai berkurang
karakteristik, durasi, - Pasien mengatakan nyeri
kualitas nyeri hilang timbul
- Mengidentifikasi skala - Pasien mengatakan nyeri
nyeri (skala nyeri pada selama 30 detik
klien) - Keluarga mengatakan
- Memberikan teknik non pasien tidak nyaman
farmakologis untuk dengan lukanya
mengurangi rasa nyeri - Pasien sudah mulai
- Menjelaskan penyebab memahami tentang teknik
dan periode dan pemicu nafas dalam
nyeri
- Melakukan kolaborasi O:
09.30 pemberian analgetik P : Pasien mengtakan Nyeri
 Melakukan edukasi teknik
nafas dalam mulai berkurang
- Mengidentifikasi Q : Nyeri seperti perih
kesiapan dan kemampuan R : Nyeri pada kaki yang
menerima informasi
- Menyediakan materi dan luka
media pendidikan S : Skala nyeri 5
kesehatan
- Menjelaskan tujuan dan T: Nyeri hilang timbul kurang
mamafaat teknik nafas dari 1 jam
dalam TTV :
- Menjelaskan prosedur
- TD : 120/70 mmhg
 teknik nafas dalam - N : 80 x / menit
- S : 35,4 ° C
- GDS :250 mg/dl
-
A : Masalah teratasi sebagian
nyeri akut
P : intervensi dilanjutkan
- Melakukan manajemen
nyeri
- Meedukasi teknik nafas
dalam
III 10.00  Melakukan terapi aktivitas S:
- Mengidentifikasi - pasien mengatakan sudah
kemapuan berpartisipasi mulai bisa beraktivitas
dalam aktivitas sendiri
tertentu(dengan cara - Pasien mengatakan
10.30 menanyakan apa saja aktivitas masih ada
aktivitas yang bisa dibantukeluarga(seperti
dilakukan tampa dibantu makan,dan kekamar
keluarga) mandi)
- Memfasilitasi pasien dan O:
keluarga dalam - Aktivitas klien tampak
menyesuiakan dibantu keluaraga
lingkungan untuk - Saat makan klien nampak
mengakomodasi aktivitas dibantu keluarga
yang di pilih A : Masalah teratasi sebagian
- Melibatkan keluarga intoransi aktivitas
dalam aktivitas
- Mengajarkan cara P : Intervensi dilanjutkan
melakukan aktivitas yang
dipilih
 Melakukan manajenen
program latihan
- Mengidentifikasi
pengetahuan dan
pengalaman aktivitas
fisik sebelumnya
- Mengidentifikasi
kemampuan pasien
beraktivitas
- Memotivasi untuk
memulai/ melanjutkan
aktivitas fisik
- Menjelaskan manfaat
aktivitas fisik
I Kamis/18/02 S:
/  Melakukan manajemen
2021/08.00 hiperglikemia - Pasien mengatakan sudah
- Mengidentifikasi bisa mengontrol pola
kemungkinan penyebab makan
hiperglikemia(dengan - Pasien mengatakan buang
cara menanyakan air kecil ± 5x/ hari
bagaimana pola makan - Keluarga mengatakan
klien) sudah teratur minum obat
- Memonitor tanda dan
gejala O:
hiperglikemia(dengan - Pasien tampak sudah bisa
cara menanyakan apakah mengontrol pola makan
sering haus dan lapar
- Memberikan asupan TTV :
 cairan oral(menberikan - TD : 120/70 mmhg
minum pada pasien) - N : 80 x / menit
- mengajurkan kepatuhan - S : 35,4 ° C
terhadap diet - GDS :250 mg/dl
- melakukan kolaborasi
pemberian insulin
sebanyak 6 unit A :Masalah tertasi sebagian
 Melakukan edukasi program Ketidakstabilan gula darah
08.30 pengobatan
- Mengidentifikasi P : Intervensi dilanjutkan
pengobatan yang - Melakukan manajemen
direkomendasi(dengan hiperglikemia
menanyakan apakah klien - Melakukan edukasi
teratur minum obat) program pengobatan
- Memberikan dukungan
untuk menjalani program
pengobatan dengan baik
dan benar
- Menjelaskan mamfaat
dan efek samping
pengobatan-
Menganjurkan
mengosomsi obat sesuai
indikasi

II  Melakukan manajemen nyeri S:

09.00 - Pasien mengatakan nyeri
- Mengidentifikasi
identifikasi lokasi, tidak terasa lagi
karakteristik, durasi, - Keluarga mengatakan
kualitas nyeri pasien tidak nyaman
- Mengidentifikasi skala dengan lukanya
nyeri (skala nyeri pada - Pasien sudah memahami
klien) tentang teknik nafas
- Memberikan teknik non dalam
farmakologis untuk O:
mengurangi rasa nyeri P : pasien mengtakan Nyeri
- Menjelaskan penyebab mulai berkurang
dan periode dan pemicu Q : Nyeri seperti perih
nyeri R : Nyeri pada kaki yang
09.30 - Melakukan olaborasi luka
pemberian analgetik S : Skala nyeri 4
- Melakukan edukasi T: Nyeri hilang timbul kurang
teknik nafas dalam dari 1 jam
- Mengidentifikasi TTV :
kesiapan dan kemampuan - TD : 120/70 mmhg
menerima informasi - N : 80 x / menit
- Menyediakan materi dan - S : 35,4 ° C
media pendidikan - GDS :250 mg/dl
kesehatan -
 - Menjelaskan tujuan dan A : Masalah belum teratasi
mamafaat teknik nafas pasien mengtakan masih terasa
dalam nyeri namun berkurang
- Menjelaskan prosedur
teknik nafas dalam P : Intervensi dilajutkan

III
 Melakukan terapi aktivitas S:
10.00 - Pasien mengatakan sudah
- Mengidentifikasi
kemapuan berpartisipasi mulai bisa beraktivitas
dalam aktivitas tertentu sendiri(seperti duduk)
(dengan cara menanyakan - Pasien mengtakan
apa saja aktivitas yang aktivitas masih ada
bisa dilakukan tampa dibantu keluarga(seperti
dibantu keluarga) kekamar mandi dan
- Memfasilitasi pasien dan makan
keluarga dalam - Pasien mengatkan
menyesuiakan aktivitas tebatas
lingkungan untuk O:
mengakomodasi aktivitas - Aktivitas klien tampak
yang di pilih dibantu keluaraga
 Melibatkan keluarga dalam - Aktivitas tampak terbatas
10.30 aktivitas - Saat makan klien nampak
- Mengajarkan cara dibantu keluarga
melakukan aktivitas yang TTV :
dipilih - TD : 120/70 mmhg
- Melakukan manajenen - N : 80 x / menit
program latihan - S : 35,4 ° C
- Mengidentifikasi - GDS :250 mg/dl
pengetahuan dan A : Masalah teratasi sebagian
pengalaman aktivitas intoransi aktivitas
fisik sebelumnya
- Memotivasi untuk P : intervensi dilanjutkan
memulai/ melanjutkan - Melakukan terapi aktivitas
aktivitas fisik - Melakukan manajemen
- Menjelaskan manfaat program latihan
aktivitas fisik
EVALUASI
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi paraf

I Jum’at S:
19/02/2021/09.30
- Pasien mengatakan sudah bisa
mengontrol pola makan
- Pasien mengatakan buang air kecil ± 5x/
hari
- Keluarga mengatakan sudah teratur
minum obat

O:
TTV :
- TD : 120/70 mmhg
- N : 80 x / menit
- S : 35,4 ° C
- GDS : 250 mg/Dl

- Pasien tampak sudah mulai bisa

melakukan teknik nafas dalam

A: Masalah tertasi sebagian

Ketidakstabilan gula darah

P : intervensi dilanjutkan

- Melakukan manajemen hiperglikemia

- Melakukan edukasi program pengobatan

S:
II
10.00
- Pasien mengatakan nyeri tidak terasa lagi
- Keluarga mengatakan pasien tidak
nyaman dengan lukanya
- Pasien sudah memahami tentang teknik
nafas dalam

O:

P : Pasien mengtakan Nyeri mulai berkurang

Q : Nyeri seperti perih
R : Nyeri pada kaki yang luka
S : Skala nyeri 4
T: Nyeri hilang timbul kurang dari 1 jam

TTV :
- TD : 120/70 mmhg
- N : 80 x / menit
- S : 35,4 ° C
- GDS :250 mg/dl

- Pasien tampak sudah mulai bisa

melakukan teknik nafas dalam

A : Masalah nyeri teratasi sebagian

P : intervensi dilajutkan
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
- Observasi keluhan nyeri
- Berikan kalerolax 1 x 50 mg