BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

Juli Tahun 2020

Nomor : 7616/BA/III-01/0920

Pada hari ini Kamis Tanggal 17 Bulan September Tahun 2020 setelah pihak BPJS
Kesehatan KCU/KC/KLOK PALEMBANG melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim
yang diberikan oleh pihak RSUD GANDUS Palembang pada bulan pelayanan Agustus
Tahun 2020, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Rawat Jalan Rawat Inap Jumlah

No Status Verifikasi
Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Layak 11 2.122.700 0 0 11 2.122.700
2 Tidak Layak 0 0 0 0 0 0
3 Pending 3 763.100 0 0 3 763.100

*)Adapun rinciannya terlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak 11 kasus dengan jumlah
biaya sebesar Rp. 2.122.700 (Terbilang: Dua juta seratus dua puluh dua ribu tujuh ratus
rupiah) akan dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk klaim
TIDAK LAYAK sebanyak 0 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 0 (Terbilang : nol rupiah)
tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku dan
untuk PENDING sebanyak 3 kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp 763.100 (Terbilang:
Tujuh ratus enam puluh tiga ribu seratus rupiah) belum dapat kami bayarkan karena belum
sesuai dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail rekapan
terlampir).
Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Palembang, 17 September 2020

Pihak Pertama, Pihak Kedua,
Kabid PMR, RSUD GANDUS PALEMBANG

Dr. Ade Purna, MBA drg.Hj.Irma Novianty,M.Kes