RUJUKAN MEMUAT ISI INFORMASI RUJUKAN

No Dokumen 440/ .SOP-SLW/2020

No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit 01 Januari 2020
Halaman 1/2
UPT
Hj. Lia Maulidyawati, S.ST,.M.Kes
PUSKESMAS
NIP. 19720422 199103 2 002
SELAAWI

Pemberian informasi kepada keluaga dan pasien bahwa pasien memerlukan

1 Pengertian
tindakan lebih lanjut
Untuk memberikan informasi kepada pasien dan keluarga bahwa pasien
2 Tujuan
memerlukan tindakan yang lebih lanjut
Keputusan kepala Puskesmas Nomor 440/...SK-SLW/I/2019 tentang layanan
3 Kebijakan
klinis yang menjamin kesinambungan layanan
4 Referensi Standar Puskesmas Selaawi

a. Petugas Yang melaksanakan : Dokter, perawat

b. Langkah-langkah
b. Langkah-langkah
1. Petugas mempersilakan keluarga pasien ke ruang petugas
2. Petugas mempersilakan keluarga pasien duduk
3. Petugas menjelaskan tentang keadaan pasien
4. Petugas menjelaskan kepada keluarga bahwa pasien direncanakan
dirujuk
5. Petugas menjelaskan kapan pasien dirujuk
6. Petugas menjelaskan tujuan rujukan
7. Petugas meminta kesediaan keluarga bahwa pasien dirujuk
5 Prosedur
8. Petugas mempersiapkan form persetujuan rujukan
9. Petugas menjelaskan cara mengisi form persetujuan rujukan
kepada keluarga pasien
10. Petugas mempersilakan pasien mengisi form persetujuan dan
menandatanganinya
11. Petugas menjelaskan kepada keluarga mengenai administrasi
selama perawatan di Puskesmas
12. Petugas mempersilakan keluarga untuk menyelesaikan
administrasi
13. Petugas mempersilakan keluarga untuk menyiapkan keperluan
pasien.

6 Bagan Alir
 RUJUKAN MEMUAT ISI INFORMASI RUJUKAN
No Dokumen 440/ .SOP-SLW/2020
No Revisi 1
SOP
Tanggal Terbit 01 Januari 2020
Halaman 2/2
UPT
Hj. Lia Maulidyawati, S.ST,.M.Kes
PUSKESMAS
NIP. 19720422 199103 2 002
SELAAWI

Menjelaskan
Keluarga ke Mempersilahk Direncanakan
keadaan Kapan dirujuk
ruang petugas an duduk rujuk
pasien

Administrasi Pasien mengisi Cara mengisi Kesediaan Tujuan

perawatan form form keluarga rujukan

Keluarga
Menyelesaikan menyiapkan
administrasi keperluan
pasien
Hal-hal yang
7 perlu
diperhatikan
8 Unit Terkait Rawat Inap, UGD
a. Rekam medik
Dokumen b. Form persetujuan tindakan
9
Terkait c. Form penolakan rujukan
d. Form pulang paksa
Rekaman TANGGAL MULAI
NO YANG DIRUBAH ISI PERUBAHAN
10 Historis DIBERLAKUKAN
1
Perubahan