KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 01/12/2020

Kode Rumah Sakit : 1671350 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RSUD GANDUS Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0002671353663 Nomor SEP : 0090R0541220V000001

Nomor Rekam Medis : 001275 Tanggal Masuk : 01/12/2020
Umur Tahun : 4 Tanggal Keluar : 01/12/2020
Umur Hari : 1822 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 06/12/2015 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : R50.9 Fever, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN Rp 175,000.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 175,000.00

Generated : E-Klaim 5.3.9.201904290125 @ 2020-12-11 10:40:27 Lembar 1 / 1