KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 01/12/2020

Kode Rumah Sakit : 1671350 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RSUD GANDUS Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0000325141569 Nomor SEP : 0090R0541220V000002

Nomor Rekam Medis : 002336 Tanggal Masuk : 01/12/2020
Umur Tahun : 56 Tanggal Keluar : 01/12/2020
Umur Hari : 20762 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 28/01/1964 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J40 Bronchitis, not specified as acute or chronic

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT Rp 179,600.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 179,600.00

Generated : E-Klaim 5.3.9.201904290125 @ 2020-12-11 10:46:14 Lembar 1 / 1