KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 03/12/2020

Kode Rumah Sakit : 1671350 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RSUD GANDUS Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0000029094243 Nomor SEP : 0090R0541220V000004

Nomor Rekam Medis : 002568 Tanggal Masuk : 03/12/2020
Umur Tahun : 24 Tanggal Keluar : 03/12/2020
Umur Hari : 9087 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 17/01/1996 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A09.9 Gastroenteritis and colitis of unspecified origin

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN Rp 175,000.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 175,000.00

Generated : E-Klaim 5.4.7.202012111111 @ 2020-12-15 14:27:48 Lembar 1 / 1