KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 02/03/2021

Kode Rumah Sakit : 1671350 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RSUD GANDUS Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0001790914116 Nomor SEP : 0090R0540321V000002

Nomor Rekam Medis : 001068 Tanggal Masuk : 02/03/2021
Umur Tahun : 24 Tanggal Keluar : 02/03/2021
Umur Hari : 9029 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 12/06/1996 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : R50.9 Fever, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 99.21 Injection of antibiotic

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN Rp 175,000.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 175,000.00

Generated : E-Klaim 5.4.9.202102011005 @ 2021-03-31 11:32:11 Lembar 1 / 1