Nomor : PP.03.

03/1/1673/2021
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pemberitahuan Proses Pembelajaran Praktik Klinik Lapangan Mata kuliah
Keperawatan Jiwa Komunitas, Keperawatan Gerontik dan Keperawatan
Keluarga

Kepada Yth,
Orang Tua/Wali Mahasiswa
.............................................................
di –
Tempat

Sesuai dengan kurikulum pada setiap Program Studi di insitusi Poltekkes

Kemenkes Palangka Raya dan tuntutan pencapaian kompetensi pada mata kuliah
Keahlian pada program studi, maka dengan ini kami sampaikan perihal ditas. Dengan
mempertimbangkan kondisi pandemi COVID-19 dan Adaptasi kebiasan baru serta
protokol kesehatan yang berlaku, maka Proses pembelajaran Praktek Laboratorium di
Poltekkes Kemenkes Palangka Raya akan segera dilaksanakan sesuai dengan Kalender
akademik dan jadwal pembelajaran dari masing-masing program Studi (terlampir).
Bersama ini juga turut kami lampirkan format surat pernyataan orangtua/wali,
untuk dapat diisi dan diserahkan kembali kepada bagian administrasi jurusan/Prodi
masing-masing 2 minggu sebelum jadwal pembelajaran praktek dilaksanakan.

Demikian perihal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Palangka Raya, 06 April 2021

Direktur,

Dhini . M.Kes
Nip. 196504011989022002
 Palangka Raya, ................................................ 2020

Kepada Yth,
Ketua Jurusan/Prodi..............................
Poltekkes Kemenkes Palangka Raya
di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ....................................................................
Hubungan dengan mahasiswa : ....................................................................
Alamat lengkap : ....................................................................
....................................................................
Nomor telpon/Hp : ....................................................................

dengan ini menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU anak kami yaitu:

Nama : ....................................................................
NIM : ....................................................................
Kelas, Angkatan : ....................................................................
untuk mengikuti:
1. kegiatan Proses pembelajaran Praktek Laboratorim Keperawatan/kebidanan/
Gizi yang dilaksanakan di Katingan Hilir, Desa Tumbang Liting, Jabiren dan Desa
Pilang, sesuai dengan Kalender akademik/ Jadwal Pembelajaran praktek yang
telah ditetapkan.
2. Melakukan Rapid Tes kepada anak kami, sebelum ke Palangka Raya mengikuti
proses pembelajaran Praktik Klinik Lapangan (PKL)
3. Bersedia memberangkatkan anak kami 1 minggu sebelum jadwal proses belajar
praktik Klinik Lapangan dimulai, agar anak kami dapat melakukan isolasi
mandiri di tempat kost/ keluarga.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(...................................................)