Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN KASUS

Karsinoma Nasofaring

Oleh :

Queenly Alfarita M Bisararisi, S.Ked

NIM. 1830912320050

Pembimbing :

dr. Rusina Hayati, Sp. THT-KL

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

RSUD ULIN BANJARMASIN

November, 2020
DAFTAR ISI

DAFTAR ISI............................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................3
BAB III LAPORAN KASUS................................................................................27
BAB IV PEMBAHASAN......................................................................................33
BAB V PENUTUP.................................................................................................35
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................36

ii
BAB I

PENDAHULUAN

Nasofaring merupakan bagian paling atas dari faring yang berada di

belakang hidung. Atap nasofaring berhubungan dengan dasar tengkorak yang

dibentuk oleh lantai sinus sfenoid di medial dan fibrokartilago foramen laserum di

lateral. Nasofaring berhubungan dengan telinga tengah melalui tuba Eustachius.1

Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan karsinoma yang muncul pada

daerah nasofaring (bagian dari tenggorok paling dan di belakang hidung), yang

menunjukkan bukti adanya diferensiasi skuamosa mikroskopik ringan atau

ultrastruktur. Tumor ini merupakan tumor yang jarang terjadi di Amerika dan

Eropa, namun merupakan keganasan yang sering pada ras mongoloid, terutama di

Cina Selatan dan Asia Tenggara. Pada warga Cina yang migrasi ke Amerika

Utara, angka kejadian KNF tetap tinggi, sekalipun lebih rendah dibandingkan

etnis Cina yang lahir dan besar di Cina Selatan, hal ini menunjukkan bahwa etnis,

genetik dan faktor lingkungan memiliki peran sebagai etiologi, meskipun peran

dari masing-masing faktor bervariasi.2,4

World Health Organization (WHO) telah menerbitkan beberapa klasifikasi

yaitu pada tahun 1978, 1991 dan yang terakhir tahun 2005 yang membagi

karsinoma sel skuamosa menjadi basaloid, berkeratin dan tidak berkeratin,

selanjutnya karsinoma tidak berkeratin dibagi menjadi berdiferensiasi dan tidak

1
berdiferensiasi. Tipe Tidak berkeratin merupakan tipe yang paling sering di Cina

dan Asia Tenggara, tipe ini diduga kuat berhubungan dengan infeksi virus

Epstein-Barr (EBV).3

2
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

KNF merupakan karsinoma yang muncul pada daerah nasofaring (bagian

dari tenggorok paling atas dan di belakang hidung), yang menunjukkan bukti

adanya diferensiasi skuamosa mikroskopik ringan atau ultrastruktur. Karsinoma

ini terbanyak merupakan keganasan tipe sel skuamosa.4

B. EPIDEMIOLOGI

Berdasarkan GLOBOCAN 2018, setengah kasus dan setengah kematian

akibat kanker terjadi di negara-negara Asia (57,3%). Jumlah insidensi KNF pada

tahun 2018 di seluruh dunia adalah 129.079 (0,7%) dan kasus kematian yang

terjadi adalah 72.987 (0,2%). Kanker merupakan penyebab kematian utama atau

sekunder pada usia kurang dari 70 tahun. Jumlah insidensi KNF pada tahun 2018

di seluruh dunia adalah 129.079 (0,7%) dan kasus kematian yang terjadi adalah

72.987 (0,2%).5

KNF sangat jarang terjadi pada anak. Hanya 5% tumor malignan pada anak

berasal dari kepala dan leher. Menurut penelitian lain, sekitar 7−18% KNF terjadi

pada anak. Sekitar 22,5% kejadian terjadi pada usia kurang dari 16 tahun dan rata-

rata pasien terdiagnosis KNF pada usia 13 tahun.6

C. ETIOLOGI

Epstein-Barr Virus (EBV) merupakan penyebab KNF dikarenakan pada

3
semua pasien didapatkan titer anti virus EB yang cukup tinggi. Dalam suatu

penelitian, ditemukan bahwa EBV berada diseluruh sel tumor kecuali sel epitel

nasofaring yang normal. KNF tipe 1 (subtipe keratinisasi), berdasarkan klasifikasi

WHO, dapat ditimbulkan oleh virus tersebut.7,8

Penelitian lain menemukan bahwa, Human papilloma virus (HPV) sering

ditemukan pada penderita KNF di daerah non-endemik. Virus ini menjadi faktor

risiko untuk KNF subtipe keratinisasi dan non-keratinisasi. Pada penelitian

tersebut, perbandingan antara KNF yang berasosiasi dengan HPV memiliki

prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan EBV.7

Untuk mengaktifkan virus ini di butuhkan suatu mediator. Sebagai contoh,

kebiasaan untuk mengkomsumsi ikan asin secara terus-menerus mulai dari masa

anak, merupakan mediator utama yang dapat mengaktifkan virus ini sehingga

menimbulkan KNF.

D. FAKTOR RISIKO

Berdasarkan panduan dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

tentang KNF, faktor risiko yang meningkatkan terjadinya penyakit ini adalah jenis

kelamin (wanita lebih banyak dibanding pria), ras Asia dan Afrika Utara, usia dari

30 hingga 50 tahun, tingginya konsumsi makanan yang diawetkan, adanya riwayat

keluarga mengalami penyakit serupa, merokok dan konsumsi alkohol, faktor

genetik terutama gen HLA (human leukocyte antigen) dan infeksi virus Epstein-

Barr (EBV).9,10,11,12,13,14

4
Sedangkan faktor-faktor yang dapat memicu infeksi EBV:

1. Zat Nitrosamin. Didalam ikan asin terdapat Nitrosamin yang ternyata

merupakan mediator penting. Nitrosamin juga ditemukan dalam ikan/ makanan

yang diawetkan di Greenland. Pada ” Quadid ” yaitu daging kambing yang

dikeringkan di Tunisia, dan sayuran yang difermentasi ( asinan ) serta taoco di

Cina. Nitrosamin adalah suatu molekul yang terdiri dari nitrogen dan oksigen,

molekul tersebut dapat berbentuk senyawa nitrit dan NOx yang terdiri dari

senyawa amino dan senyawa campuran nitroso. Sumber utama Nitrosamin

dapat berasal dari eksogen maupun endogen, Nitrosamin endogen berasal dari

sintesis didalam lambung dari prekursor yang berasal dari makanan yang

dicerna, sedangkan Nitrosamin eksogen berasal dari makanan, rokok, emisi

industri dan bahan kosmetik yang mengandung Nitrosamin itu sendiri.15

2. Ras dan keturunan. Ras kulit putih jarang terkena penyakit ini. Di Asia

terbanyak adalah bangsa Cina, baik yang negara asalnya maupun yang

perantauan. Ras melayu yaitu Malaysia dan Indonesia termasuk yang banyak

terkena KNF. Walaupun KNF tidak termasuk tumor genetik, tetapi kerentanan

pada kelompok masyarakat tertentu relatif menonjol dan memiliki agregasi

familial. Analisis korelasi menunjukkan gen HLA dan gen pengode enzim

sitokrom p450 2E1 (CYP2E1) kemungkinan adalah gen kerentanan terhadap

KNF. Sitokrom p450 2E1 bertanggung jawab atas aktivasi metabolik yang terkait

dengan Nitrosamin dan karsinogen.7,8

5
3. Sering kontak dengan zat yang dianggap bersifat karsinogen, yaitu yang dapat

menyebabkan kanker, antara lain Benzopyrene, Benzoathracene (sejenis

Hidrokarbon dalam arang batubara), gas kimia, asap industri, asap kayu dan

beberapa ekstrak tumbuhan- tumbuhan.

4. Radang kronis di daerah nasofaring. Dianggap dengan adanya peradangan,

mukosa nasofaring menjadi lebih rentan terhadap karsinogen lingkungan.

E. PATOGENESIS

KNF merupakan munculnya keganasan berupa tumor yang berasal dari sel-

sel epitel yang menutupi permukaan nasofaring. Tumbuhnya tumor akan dimulai

pada salah satu dinding nasofaring yang kemudian akan menginfiltrasi kelenjar

dan jaringan sekitarnya. Lokasi yang paling sering menjadi awal terbentuknya

KNF adalah pada fosa Rossenmuller. Penyebaran ke jaringan dan kelenjar limfa

sekitarnya kemudian terjadi perlahan, seperti layaknya metastasis lesi karsinoma

lainnya. Penyebaran KNF dapat berupa :

1. Penyebaran ke atas tumor meluas ke intrakranial menjalar sepanjang fosa

medialis, disebut penjalaran petrosfenoid, biasanya melalui foramen laserum,

kemudian ke sinus kavernosus, fosa kranii media dan fosa kranii anterior

mengenai saraf-saraf kranialis anterior (N. I dan N. VI). Kumpulan gejala yang

terjadi akibat rusaknya saraf kranialis anterior akibat metastasis tumor ini disebut

sindrom petrosfenoid. Yang paling sering terjadi adalah diplopia dan neuralgia

trigeminal (parese N. II -N.VI).

6
2. Penyebaran ke belakang tumor meluas ke belakang secara ekstrakranial

menembus fascia faringobasilaris yaitu sepanjang fosa posterior (termasuk di

dalamnya foramen spinosum, foramen ovale dan sebagainya), di mana di

dalamnya terdapat N. IX dan N. XII; disebut penjalaran retroparotidian. Yang

terkena adalah grup posterior dari saraf otak yaitu N. VII dan N. XII beserta

nervus simpatikus servikalis. Kumpulan gejala akibat kerusakan pada N. IX dan

N. XII disebut sindrom retroparotidean/sindrom jugular Jackson. Nervus VII dan

VIII jarang mengalami gangguan akibat tumor karena letaknya yang tinggi dalam

sistem anatomi tubuh.

3. Penyebaran ke kelenjar getah bening merupakan salah satu penyebab utama

sulitnya menghentikan proses metastasis suatu karsinoma. Pada KNF, penyebaran

ke kelenjar getah bening sangat mudah terjadi akibat banyaknya stroma kelenjar

getah bening pada lapisan submukosa nasofaring. Biasanya penyebaran ke

kelenjar getah bening diawali pada nodus limfatik yang terletak di lateral

retrofiring yaitu nodus Rouvierre. Di dalam kelenjar ini sel tersebut tumbuh dan

berkembang biak sehingga kelenjar menjadi besar dan tampak sebagai benjolan

pada leher bagian samping. Benjolan ini dirasakan tanpa nyeri karenanya sering

diabaikan oleh pasien. Selanjutnya sel-sel kanker dapat berkembang terus,

menembus kelenjar dan mengenai otot di bawahnya. Kelenjar menjadi lekat pada

otot dan sulit digerakkan. Keadaan ini merupakan gejala yang lebih lanjut lagi.

7
Limfadenopati servikalis merupakan gejala utama yang mendorong pasien datang

ke dokter.

4. Metastasis jauh sel-sel kanker dapat ikut mengalir bersama getah bening atau

darah, mengenai organ tubuh yang letaknya jauh dari nasofaring. Yang sering

ialah tulang, hati dari paru. Hal ini merupakan stadium akhir dan prognosis sangat

buruk.

Gambar 1 : Ilustrasi skema jalur penyebaran/metastase dari


Karsinoma Nasofaring (arah tanda panah)

8
Gambar 2: Patofisiologi Karsinoma Nasofaring

F. KLASIFIKASI

Berdasarkan histopatologinya, WHO mengklasifikasikan KNF dalam 3

bentuk yaitu:

1. Squamous sel karsinoma dengan keratin (WHO tipe 1)

2. Squamous sel karsinoma non keratin berdiferensiasi (WHO tipe 2)

3. Squamous sel karsinoma non keratin tidak berdiferensiasi (WHO tipe 3)

Untuk WHO tipe 1 banyak ditemukan di Amerika Utara sedangkan di Cina

Selatan hanya sekitar 2%, untuk WHO tipe 2 sekitar 12% ditemukan di Amerika

9
Utara sedangkan di Cina Selatan hanya 3% dan WHO tipe 3 merupakan tipe

paling banyak ditemukan di Cina Selatan yaitu mencapai 95%.15

G. MANIFESTASI KLINIS

Pengetahuan tentang gejala-gejala klinis membantu untuk penegakkan

diagnosis.

1. Gejala Dini

a) Gejala telinga

- Kataralis/sumbatan tuba Eutachius

Pasien mengeluh rasa penuh di telinga, rasa dengung kadang-kadang

disertai dengan gangguan pendengaran. Gejala ini merupakan gejala yang

sangat awal.8,16

- Otitis Media

Keadaan ini merupakan kelainan lanjut yang terjadi akibat penyumbatan

muara tuba, dimana rongga teliga tengah akan terisi cairan. Cairan yang

diproduksi makin lama makin banyak, sehingga akhirnya terjadi

kebocoran gendang telinga dengan akibat gangguan pendengaran.5,16

b) Gejala Hidung

- Mimisan. Dinding tumor biasanya rapuh sehingga oleh rangsangan dan

sentuhan dapat terjadi pendarahan hidung atau mimisan. Keluarnya darah

ini biasanya berulangulang, jumlahnya sedikit dan seringkali bercampur

dengan ingus, sehingga berwarna merah jambu. Epistaksis ini juga dapat

10
disebabkan oleh penjalaran tumor ke selaput lendir hidung yang dapat

mencederai dinding pembuluh darah daerah ini.16

- Hidung tersumbat. Hidung tersumbat yang ,emetap terjadi akibat

pertumbuhan tumor ke dalam rongga hidung dan menutupi koana. Gejala

menyerupai pilek kronis, kadang-kadang disertai dengan gangguan

penciuman dan adanya sekret kental.16

2. Gejala Lanjut

a) Pembesaran kelenjar limfe leher

Tidak semua benjolan leher menandakan penyakit ini. Yang khas jika

timbulnya di daerah samping leher, 3-5 sentimeter di bawah daun telinga dan

tidak nyeri. Benjolan ini merupakan pembesaran kelenjar limfe, sebagai

pertahanan pertama sebelum sel tumor ke bagian tubuh yang lebih jauh.

Benjolan ini tidak dirasakan nyeri, oleh karena itu sering diabaikan oleh pasien.

Selanjutnya sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan

mengenai otot di bawahnya. Kelenjarnya menjadi lekat pada otot dan sulit

digerakkan. Keadaan ini merupakan gejala yang lebih lanjut lagi. Pembesaran

kelenjar limfe leher merupakan gejala utama yang mendorong pasien datang ke

dokter. Kadang pembesaran kelenjar di leher ini salah didiagnosis sebagai

tuberkulosis kelenjar.5,8,16

b) Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar.

Tumor dapat meluas ke jaringan sekitar. Perluasan ke atas ke arah rongga

11
tengkorak dan kebelakang melalui sela-sela otot dapat mengenai saraf otak dan

menyebabkan gejala akibat kelumpuhan syaraf otak. Penjalaran melalui

foramen laserum akan mengenai saraf otak ke III, IV, VI, dan dapat pula ke V,

sehingga yang sering ditemukan ialah penglihatan ganda (diplopia) dan pada

pemeriksaan tampak bola mata juling. Neuralgia trigeminal merupakan gejala

yang sering ditemukan oleh ahli saraf jika belum terdapat keluhan lain yang

berarti.7,16

Proses karsinoma yang lanjut akan mengenai saraf otak ke IX, X, XI, dan XII

jika penjalaran melalui foramen jugular, yaitu suatu tempat yang relatif jauh

dari nasofaring. Hal ini akan menimbulkan rasa baal (mati rasa) didaerah wajah

sampai akhirnya timbul kelumpuhan lidah, bahu, leher dan gangguan

pendengaran serta gangguan penciuman.7,16

H. DIAGNOSIS

1. Anamnesis

Gejala yang muncul dapat berupa telinga terasa penuh, tinitus, otalgia, hidung

tersumbat, lendir bercampur darah. Pada stadium lanjut dapat ditemukan benjolan

pada leher, terjadi gangguan saraf, diplopa, dan neuralgia trigeminal (saraf III, IV,

V, VI).4

2. Pemeriksaan Fisik

a) Dilakukan pemeriksaan status generalis dan status lokalis.

b) Pemeriksaan nasofaring

12
- Rinoskopi anterior

- Rinoskopi posterior

- Nasofaringoskop ( fiber / rigid )

c) Pemeriksaan nasoendoskopi dengan NBI (Narrow Band Imaging)

digunakan untuk screening, melihat mukosa dengan kecurigaan KNF,

panduan lokasi biopsi, dan follow up terapi pada kasus-kasus dengan dugaan

residu dan residif.

3. Pemeriksaan Radiologik

a) CT Scan

Pemeriksaan radiologik berupa CT scan nasofaring mulai setinggi sinus

frontalis sampai dengan klavikula, potongan koronal, aksial, dan sagital,

tanpa dan dengan kontras. Teknik pemberian kontras dengan injeksi 1-

2cc/kgBB, delay time 1 menit. CT berguna untuk melihat tumor primer

dan penyebaran ke jaringan sekitarnya serta penyebaran kelenjar getah

bening regional.

b) USG abdomen

Untuk menilai metastasis organ-organ intra abdomen. Apabila dapat

keraguan pada kelainan yang ditemukan dapat dilanjutkan dengan CT scan

abdomen dengan kontras.

c) Foto Thoraks

13
Untuk melihat adanya nodul di paru atau apabila dicurigai adanya kelainan

maka dilanjutkan dengan CT scan thoraks dengan kontras.

d) Bone Scan

Untuk melihat metastasis tulang.

Pemeriksaan-pemeriksaan tersebut diatas untuk menentukan TNM. Klasifikasi

American Joint Committee on Cancer (AJCC) berdasarkan tumor primer (T),

nodus limfe regional (N), dan metastasis jauh (M) dapat ditentukan dengan

menilai karakteristik massa tumor, kelenjar getah bening yang terlibat, dan

metastasis ke organ lain.8

Tabel 1 : Sistem staging menurut AAJC edisi ke-8

Tumor Primer
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
Tidak ada tumor teridentifikasi, tetapi ada nodul servikal EBV
T0
positif yang terlibat
Tumor terbatas pada nasofaring, atau tumor meluas ke

T1 orofaring dan atau rongga hidung tanpa perluasan ke

parafaringeal
Tumor dengan perluasan ke parafaringeal, hingga perbatasan
T2
jaringan lunak (pterigoid medial, lateral, prevertebral)
Tumor melibatkan struktur tulang (basis kranii, tulang
T3
servikal) dan atau sinus paranasal
T4 Tumor dengan perluasan intrakranial, melibatkan saraf

kranial,hipofaring, orbita, perluasann yang melibatkan jaringan

lunak (di atas permukaan lateral dari oto pterigoid lateral,

14
kelenjar parotid)
Nodul Limfe Regional (N)
Nx Kelenjar getah bening (KGB) regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak terdapat metastasis ke KGB regional.
Metastasis di KGB unilateral servikal, unilateral atau bilateral
N1 retrofaring, 6 cm atau kurang di atas garis kaudal dari kartilago
Krikoid
Metastasis bilateral di KGB, 6 cm atau kurang dalam dimensi
N2
terbesar di atas garis kaudal dari kartilago krikoid
Metastasis di KGB, ukuran > 6 cm dan/atau dibawah garis
N3 kaudal dari kartilago krikoid (tanpa memperhitungkan
lateralitas)
Metastasis (M)
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh

Tabel 2. Stadium Klinis

I T1 N0 M0
II T2 N0-1 MO, T0-1 N1 M0
III T3 N0-2 M0, T0-2 N2 M0
IV A T4 atau N3 M0
IV B T apapun, N apapun, M1
4. Pemeriksaan Patologi Anatomi

Diagnosis pasti berdasarkan pemeriksaan PA dari biopsi nasofaring bukan

dari Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJH) atau biopsi insisional/eksisional

kelenjar getah bening leher. Dilakukan dengan tang biopsi lewat hidung atau

mulut dengan tuntunan rinoskopi posterior atau tuntunan nasofaringoskopi.

Pelaporan diagnosis KNF berdasarkan kriteria WHO 1 yaitu:4

1. Karsinoma Sel Skuamosa Berkeratin (WHO 1)

15
2. Karsinoma Tidak Berkeratin:

a. Berdiferensiasi (WHO 2)

b. Tidak Berdiferensiasi (WHO 3)

3. Karsinoma Basaloid Skuamosa

Eksplorasi nasofaring dengan anestesi umum jika:

1. Dari biopsi dengan anestesi lokal tidak didapatkan hasil yang positif

sedangkan gejala dan tanda yang ditemukan menunjukkan ciri KNF.

2. Unknown Primary Cancer

Prosedur ini dapat langsung dikerjakan pada:

a) Penderita anak

b) Penderita dengan keadaan umum kurang baik

c) Keadaan trismus sehingga nasofaring tidak dapat diperiksa.

d) Penderita yang tidak kooperatif

e) Penderita yang laringnya terlampau sensitif

3. Dari CT Scan paska kemoradiasi ditemukan kecurigaan residu/ rekuren,

dengan nasoendoskopi nasofaring menonjol.

5. Pemeriksaan Laboratorium

- Hematologik : darah perifer lengkap, LED, hitung jenis.

- Alkali fosfatase, LDH

- SGPT – SGOT

I. PENATALAKSANAAN

16
Setelah mengetahui staging KNF pasien, berikut pemilihan terapi menurut

guideline National Comprehensive Cancer Network (NCCN) tahun 2018:17

Tabel 3. Tatalaksana terapi KNF guideline NCCN8,17

Staging Klinis Terapi


T1 N0 M0  Radioterapi (RT) definitif pada nasofaring dan
 RT elektif pada leher
T1, N1-3;  Kemoradiasi bersamaan/RT diikuti dengan
T2-4, N apapun kemoterapi adjuvan atau
 Kemoterapi induksi diikuti dengan kemoradiasi/RT atau
 Kemoradiasi bersamaan/RT tidak diikuti dengan
kemoterapi adjuvan (kategori 2B)
T apapun, N apapun, M1  Kemoterapi berbasis platinum dilanjutkan dengan
RT pada tumor primer dan leher. Atau
 Kemoradiasi bersamaan/RT

1) Radioterapi

Radioterapi merupakan pengobatan terpilih dalam tatalaksana KNF yang telah

diakui sejak lama dan dilakukan di berbagai negara. Terdiri atas dua, yaitu

radioterapi kuratif definitif dan paliatif.4

2) Kemoterapi

Kombinasi kemoradiasi sebagai radiosensitizer terutama diberikan pada pasien

dengan T2-T4 dan N1-N3. Kemoterapi sebagai radiosensitizer diberikan preparat

Platinum based 30-40 mg/m2 sebanyak 6 kali, setiap minggu sekali 2,5 sampai 3

jam sebelum dilakukan radiasi. Pada kasus N3 >6 cm, diberikan kemoterapi dosis

penuh neo ajuvan atau ajuvan. Terapi sistemik pada KNF, sebagai berikut:4

17
 Kemoradiasi dilanjutkan kemoterapi ajuvan: Cisplatin+RT dilanjutkan

Cisplatin/5-FU atau Carboplatin/5-FU (kategori 2B Carboplatin/5-FU)

 Cisplatin+RT tidak dilanjutkan dengan kemoterapi ajuvan (kategori 2B)

 Kemoterapi induksi/sekuensial (sambungan):

- Docetaxel/Cisplatin/5-FU

- Docetaxel/Cisplatin(kategori 2B)

- Cisplatin/5-FU

- Cisplatin/Epirubicin/Paclitaxel

Adapun terapi sistemik pada KNF kasus rekuren/metastasis (tidak ada pilihan

operasi atau RT) adalah:4

a) Terapi Kombinasi Lini Pertama

- Cisplatin atau Carboplatin/Docetaxel atau Paclitaxel

- Cisplatin/5-FU

- Cisplatin/Gemcitabine

- Carboplatin/Cetuximab

b) Terapi Tunggal Lini pertama.

- Cisplatin

- Carboplatin

- Paclitaxel

- Docetaxel

- 5-FU

- Methotrexate

18
- Gemcitabine

- Capecitabine

Pada tindakan kemoterapi dan radioterapi, ada penatalaksanaan sebelum dan

pasca tindakan, yakni sebagai berikut:

a) Sebelum Tindakan (radioterapi, dan atau kemoterapi)

1. Promotif: peningkatan fungsi fisik, psikososial, spiritual dan kualitas

hidup

2. Preventif terhadap keterbatasan fungsi, aktifitas dan hambatan partisipasi

yang dapat timbul

3. Penanganan terhadap keterbatasan / gangguan fungsi dan aktifitas. Pasien

sebaiknya diberikan pendekatan multidisiplin (LEVEL 1)

b) Pascatindakan (kemoterapi dan atau radioterapi)

1. Penanggulangan keluhan nyeri

Nyeri yang tidak diatasi dengan baik dan benar akan berdampak disabilitas.

Edukasi, farmakoterapi, modalitas kedokteran fisik dan rehabilitasi. Edukasi

pasien untuk ikut serta dalam penanganan nyeri memberi efek baik pada

pengontrolan nyeri pasien (LEVEL 1).

Terapi medikamentosa sesuai prinsip tatalaksana nyeri WHO (LEVEL4) &

WHO Analgesic Ladder (LEVEL2).

Terapi non-medikamentosa modalitas kedokteran fisik dan rehabilitasi

 Trans Electrical Nerve Stimulation (TENS) (LEVEL 1)

19
 Mengoptimalkan pengembalian mobilisasi dengan modifikasi aktifitas

aman dan nyaman, dengan atau tanpa alat bantu jalan dan atau dengan

alat fiksasi eksternal serta dengan pendekatan psikososial-spiritual

2. Pemeliharaan kebersihan mulut

3. Preventif terhadap gangguan fungsi yang dapat terjadi:

 Pascaradioterapi: nyeri termasuk nyeri menelan, gangguan produksi

saliva, gangguan menelan; gangguan mobilitas leher, bahu, dan rahang;

limfedema wajah dan jaringan sekitar

 Pascakemoterapi: nyeri menelan, gangguan menelan; gangguan

kardiorespirasi, gangguan mobilisasi, dan 33 gangguan sensasi /

Chemotherapy Induced Polyneuropathy/ CIPN sindrom pada tirah

baring lama.

4. Penanganan gangguan fungsi/disabilitas yang ada, misalnya dengan latihan

menelan, terapi bicara dan bahasa.

3) Obat simptomatik

Reaksi akut pada mukosa mulut, berupa nyeri mengunyah dan menelan bisa

diberikan obat kumur yang mengandung antiseptik dan astringen sebanyak 3-4

kali sehari. Jika pasien merasa sangat nyeri saat menelan dapat diberi anastesi

lokal. Apabila ada tanda meniliasis dapat diberikan antimikotik. Terapi

simptomatik lain misalnya antiemetik bila pasien mual dan muntah.

4) Nutrisi

20
Pasien KNF dapat mengalami gangguan saluran cerna, berupa mukositis oral,

diare, konstipasi, atau mual-muntah akibat tindakan pembedahan serta kemoterapi

dan /atau radioterapi. Tatalaksana khusus pada kondisi tersebut, diberikan sesuai

dengan kondisi pasien.

Dalam panduan dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia mengenai KNF,

dicantumkan rekomendasi tingkat A untuk tatalaksana nutrisi khusus, yakni:4

a) Penyintas kanker sebaiknya memiliki BB ideal dan menerapkan pola makan

yang sehat, tinggi buah, sayur dan biji-bijian, serta rendah lemak, daging merah,

dan alkohol.

b) Direkomendasikan untuk mempertahankan atau meningkatkan aktivitas fisik

pada pasien kanker selama dan setelah pengobatan untuk membantu pembentukan

massa otot, fungsi fisik dan metabolisme tubuh (rekomendasi tingkat A).

c) Direkomendasikan bagi para penyintas kanker untuk terus melakukan aktivitas

fisik sesuai kemampuan secara teratur dan menghindari sedentari.

J. KOMPLIKASI

Komplikasi akibat radioterapi menyebabkan komplikasi dini biasanya

terjadi selama atau beberapa minggu setelah radioterapi seperti xerostomia, mual-

muntah, mukositis, anoreksia, dermatitis, hiperpigmentasi, eritema dan komplikasi

berlanjut biasanya terjadi setelah 1 tahun pemberian radioterapi seperti

telangiektasis pada kulit, fibrosis pada paru dan saluran cerna, anemia aplastik

pada sistem hematopoetik, mielitis, kontraktur, dll.18 Komplikasi kemoterapi

21
berupa nefrotoksisitas, neurotoksisitas, ototoksisitas, mielosupresi, retensi cairan,

hand foot syndrome. Jika kanker yang diderita pasien semakin besar, akan

membahayakan organ lain di dekatnya, seperti tulang, tenggorokan, dan otak.

Kanker juga bisa menyebabkan penekanan pada saluran napas sehingga pasien

harus menjalani trakeostomi. Kanker juga dapat menyebar ke organ lain.

Apabila kanker telah menyebar, akan menimbulkan gejala lain sesuai organ

yang terserang. Jika kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening, maka

diperlukan tindakan pembedahan untuk mengangkat kelenjar tersebut.18

K. PENCEGAHAN

1. Ciptakan lingkungan hidup dan lingkungan kerja yang sehat, serta usahakan

agar pergantian udara (sirkulasi udara) lancar.

2. Hindari polusi udara, seperti kontak dengan gas hasil zat-zat kimia, asap

industri, asap kayu, asap rokok, asap minyak tanah dan polusi lain yang dapat

mengaktifkan virus Epstein bar.

3. Hindari mengonsumsi makanan yang mengandung zat nitrosamin dan

karsinogen, makanan yang diawetkan, makanan yang panas, atau makanan yang

merangsang selaput lendir.

4. Pemberian vaksinasi pada penduduk yang bertempat tinggal di daerah dengan

risiko tinggi. Penyuluhan akan kebiasaan hidup yang salah serta mengubah cara

memasak makanan untuk mencegah kesan buruk yang timbul dari bahan-bahan

yang berbahaya. Melakukan tes serologik IgA-anti VCA dan IgA anti EA

22
bermanfaat dalam menemukan KNF lebih dini.18

L. PROGNOSIS

Secara keseluruhan, angka bertahan hidup 5 tahun adalah 45%. Prognosis

diperburuk oleh beberapa faktor, seperti:4

• Stadium yang lebih lanjut

• Usia lebih dari 40 tahun

• Ras Cina dari pada ras kulit putih

• Adanya pembesaran kelenjar leher

• Adanya kelumpuhan saraf otak

• Adanya kerusakan tulang tengkorak

• Adanya metastasis jauh.

23
BAB III

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS

Nama : Tn. C

Umur : 24 tahun

Pekerjaan : Satpam di kantor NU

Agama : Islam

Suku : Banjar

Alamat : Jl. Belitung Darat. Gang Karya V No. 45. Banjarmasin

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada 16 November

2020.

1. Keluhan utama

Kedua hidung tersumbat sejak 1 minggu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kedua hidung tersumbat sejak 1 minggu.

Pasien mengeluhkan kedua hidung tersumbat sehingga buntu pada hidung

24
terus menerus dan semakin memberat, hal tersebut mengganggu aktifitas

pasien dikarenakan pasien susah bernapas.

Pasien mengeluhkan hidung sebelah kiri mengeluarkan cairan kental

berwarna putih kekuningan dan tidak berbau sejak 2 minggu . Cairan/ ingus

tersebut keluar terus menerus dan jumlah yang cukup banyak keluar terutama

pada pagi hari saat pasien bangun tidur. Pasien mengaku hal tersebut

mengganggu aktifitas pasien.

Pasien juga mengeluhkan hidung kanan sering mengeluarkan darah.

Hidung kanan mengeluarkan darah sejak 1 bulan, darah keluar terus menerus

kira-kira sebanyak 30ml (diperkirankan menggunakan ukuran aqua gelas).

Saat pertama kali hidung pasien mengeluarkan darah, pasien langsung

berobat ke RS Islam Banjarmasin dan dilakukan penanganan setelah itu

dirujuk ke poli THT RSUD Ulin Banjarmasin untuk dilakukan pemeriksaan

lebih lanjut.

Pasien juga mengeluhkan telinga kiri terasa berdengung sejak 2

minggu, keluhan tersebut muncul saat pasien bangun tidur dan tidak

mengganggu aktifitas. Selain itu pasien mengeluhkan penurunan pendengaran

pada telinga kiri sejak 2 minggu, keluhan berlangsung terus menerus tetapi

tidak terlalu mengganggu komunikasi pasien dengan orang lain. Pada telinga

kanan pasien tidak ada gangguan. Tidak ada keluhan nyeri maupun keluar

cairan dari kedua telinga.

25
Pasien mengeluhkan penglihatan seperti berbayang, terus menerus

sejak 1 bulan. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala sejak 1 bulan, nyeri

kepala muncul saat pasien bangun tidur dan pada saat pasien menolehkan

kepala dengan cepat. Pasien tidak mengeluhkan sakit tenggorok dan susah

menelan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku sering pilek dan radang tenggorokan dengan keluhan nyeri

tenggorokan, nyeri menelan serta demam (sudah diperiksakan ke dokter dan

di obati) selama 1 tahun terakhir.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit kanker. Penyakit

hipertensi dan diabetes juga disangkal.

5. Riwayat Pengobatan

Pada 1 minggu yang lalu pasien melakukan pemeriksaan biopsi pada kedua

hidung. Setelah dibiopsi, hidung pasien dipasangkan tampon untuk mencegah

perdarahan. Saat ini telah dilakukan pelepasan tampon dan pasien masih

merasakan hidung kedua hidung tersumbat.

6. Riwayat Kebiasaan

Pasien mengaku mengkonsumsi ikan asin dalam 1 bulan sebanyak 4 kali dan

juga terkadang mengkonsumsi sate. Pasien pernah merokok pada usia 23

tahun tetapi sudah berhenti.

26
III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran: Compos Mentis

Tanda Vital : TD : - HR: 80x/menit

RR: 19x/menit T: 37’C

2. Status Lokalis

A. Telinga:

Inspeksi : Kelainan kongenital D/S (-/-), massa (-/-),fistula (-/-)

Palpasi : Nyeri tekan preaurikular (+/-), nyeri tekan mastoid (+/-),

nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik aurikular (-/-)

MAE :Serumen (+/+) minimal, sekret (-/-), hiperemi (-/-), udem (-/-)

MT :Intak(+/+), refleks cahaya (+/+)

Test pendengaran: Test Rinne : +/+

Test Weber : lateralisasi ke kanan

Test Schwabach : normal/normal

Kesimpulan: gangguan pendengaran sensorineural

sinistra

B. Hidung

Inspeksi : Deformitas(-),hiperemis(-),massa(-)

Palpasi : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)

Sinus Parasanal: Nyeri tekan sinus frontalis (-/-), sinus maksilaris (-/-),

27
sinus ethmoidalis (-/-)

RA : 1. Vestibulum: Sekret kental berwarna putih kekuningan pada hidung

kiri, hiperemis (-/-)

2. Kavum nasi: Lapang (+/-), hiperemi (+/sde), massa (-/sde), edema

konka (-/sde), bercak darah (+/sde), permukaan licin (+/sde).

RP: Tidak dilakukan

Transluminasi :

SF: tidak dilakukan , SM :tidak dilakukan

C. Tenggorok

Rongga mulut

Bibir : Simetris, mukosa lembab, hiperemis (-), ulkus (-)

Gingiva: Hiperemis (-), ulkus (-), massa (-), perdarahan (-), skisis(-)

Gigi geligi: Missing (-), karies (+), berlubang(+)

Lidah : deviasi (-), massa (-), ulkus (-), pseudomembran (-)

Palatum: massa (-), ulkus (-), skisis (-)

Uvula : deviasi (-), pseudomembran (-), ulkus (-), hiperemi (+)

Faring : hiperemis (-), post nasal drip (-), udem (-), massa (-)

Tonsil :Ukuran: T1/T1

Warna: normal/normal

Permukaan: rata/rata

Kripta: tidak melebar/ tidak melebar

Detritus: -/-

28
D. Leher

Inspeksi : Pembesaran KGB (-), massa (-), hiperemis (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), tidak teraba KGB yang membesar, massa (-),

pembesaran tiroid (-)

Keterangan: D/S = Dextra/Sinistra

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan

V. DIAGNOSIS KERJA

Suspek karsinoma nasofaring

VI. PENATALAKSANAAN AWAL

29
1. Tampon (apabila terjadi perdarahan)

2. Pengobatan simptomatik:

- Asam Traneksamat tab 500 mg, diberikan 1 tablet sebanyak 3 kali dalam

sehari (3 x 1 tab sehari), diberikan selama terjadi perdarahan (tidak boleh

>5hari)

- Cuci hidung menggunakan NaCl 0,9% dengan spuit 10 cc untuk

membersihkan sekret pada hidung pasien.

BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesis terhadap pasien, didapatkan bahwa keluhan utama

30
kedua hidung tersumbat sejak 1 bulan. Hidung tersumbat disertai dengan hidung

berdarah pada hidung kanan dan terdapat sekret kental berwarna putih kekuningan

pada hidung kiri. Pasien mengeluhkan susah bernapas karena hidung tersumbat.

Pasien juga mengeluhkan telinga kiri berdengung dan penurunan pendengaran.

Pasien juga merasakan nyeri kepala. Penglihatan pasien juga seperti berbayang

atau penglihatan ganda (diplopia). Berdasarkan teori, gejala pokok KNF adalah:

epistaksis, telinga terasa penuh, tinitus, otalgia, hidung tersumbat dan lendir

bercampur darah. Pada stadium lanjut didapatkan benjolan pada leher, terjadi

gangguan saraf, diplopia dan neural trigeminal (NIII, NIV, NV, NVI).

Penyebab terjadinya KNF pada pasien dapat dilihat pada riwayat kebiasaan

pasien mengkonsumsi ikan asin dalam sebulan sebanyak 4 kali, dan pasien juga

sering mengalami radang tenggorokan. Berdasarkan teori dikatakan bahwa ikan

asin mengandung zat Nitrosamin yang dapat menyebabkan KNF, serta radang

tenggorok kronis dapat menyebabkan mukosa pada tenggorok rentan untuk

terpapar bahan-bahan karsinogen.

Pemeriksaan fisik terhadap pasien ditemukan bahwa pada rinoskopi anterior

terdapat sekret kental berwarna putih kekuningan pada daerah vestibulum sinistra.

Pada kavum nasi didapatkan ukuran kavum nasi menyempit pada hidung kiri dan

sulit dievaluasi, hiperemi pada hidung kanan, bercak darah pada hidung kanan.

Tidak terlihat adanya masa pada kavum nasi kanan. Pemeriksaan rinoskopi

31
posterior tidak dilakukan. Pada Tes Weber ditemukan adanya lateralisasi pada

telinga kanan yang disimpulkan sebagai gangguan pendengaran sensorineural

sinistra. Berdasarkan teori pada pemeriksaan rinoskopi anterior, vestibulum akan

terdapat sekret bercampur darah dan kavum nasi menyempit, terdapat massa,

edema konka. Pemeriksaan rinoskopi posterior akan tampak massa di dinding

nasofaring berwarna kemerahan dengan permukaan tidak rata. Pada tes

pendengaran akan didapatkan penurunan pendengaran pada pemeriksaan garpu

tala.

Berdasarkan teori pemeriksaan fisik akan tampak benjolan pada leher

(lateral) dengan berbagai ukuran, permukaan rata, terfiksir dan tidak nyeri tekan

tetapi pada pasien saat dilakukan inspeksi dan palpasi tidak ditemukan adanya

benjolan maupun nyeri tekan pada leher pasien.

BAB V

PENUTUP

Telah diperiksa pasien atas nama Tn. C dengan usia 24 tahun mengeluhan

kedua hidung tersumbat sejak 1 bulan. Keluhan muncul mendadak disertai dengan

32
hidung kanan berdarah terus menerus dan terdapat sekret kental berwarna putih

kekuningan pada hidung kiri. Pasien merasakan hidung terasa penuh sehingga

sulit bernapas. Pasien juga mengeluhkan telinga berdengung, pusing dan

penglihatan berbayang. Pemeriksaan fisik terhadap pasien didapatkan sekret pada

vestibulum dan kavum nasi sinistr, bercak darah pada kavum nasi dextra. Tes

weber terdapat lateralisasi ke kanan yang dapat disimpulkan sebagai gangguan

pendengaran sensoneuralis sinistra. Berdasarkan hasil CT scan yang sudah

dilakukan, terdapat masa pada regio nasofaring sehingga terdiagnosis suspek

karsinoma nasofaring. Telah dilakukan tindakan biopsi untuk mengetahui benjolan

pada regio nasofaring merupakan keganasan atau tidak dan dapat menegakkan

diagnosis untuk terapi lebih lanjut. Penatalaksanaan sementara diberikan

pengobatan simptomatik serta dapat dilakukan pemasaangan tampon jika terjadi

perdarahan pada hidung.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahman S, dr, Sp.THT-KL. Update Diagnosis dan Tatalaksana Karsinoma


Nasofaring. Bagian THT-KL Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.
November 2014.
2. Evlina S, Sirait T, Rahayu PS, Shalmont G, Anwar E, Andalusia R, et al.
Registri kanker berbasis rumah sakit di rumah sakit kanker “Dharmais” Pusat
kanker nasional 1993-2007. Indonesian J Cancer 2012;6:181-205

33
3. Rahman S, Subroto H, Novianti D. Clinical Presentation of Nasopharyngeal
Carcinoma in West Sumatra Indonesia. Proceeding of the 20th International
Federation of Otorhinolaryngological Societies (IFOS) World Congress;2013
June 1-5; Seoul, Korea. 2013.
4. Adham M, Gondhowiardjo S, Soediro R, dkk. Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Karsinoma Nasofaring. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia. 2017.

5. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global Cancer Statistics 2018:


GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers
in 185 Countries. Ca Cancer J Clin. 2018;68:394-424.

6. Hasnaoui M, Lahmar R, Mabrouk AB, Masmoudi M, Mighri K, Driss N.


Predictif epidemiological and clinical factors of nasopharyngeal carcinoma
diagnosis: adult vs pediatric population. Int J of Ped Oto. Elsevier.
2020;vol.137.

7. Chua MLK, Wee JTS, Hui EP, Chan ATC. Nasopharyngeal carcinoma. Lancet.
2016;387:1012-1024.

8. Chen YP, Chan ATC, Le QT, Blanchard P, Sun Y, Ma J. Nasopharyngeal


carcinoma. Lancet. 2019;394:64-80.

9. Ferlay J SIea. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and
major patterns in GLOBOCAN 2012. Int. J. Cancer. 2015; 136.

10. Chang TE AH. The enigmatic epidemiology of nasopharyngeal carcinoma.


Cancer Epidemiology Biomarkers Prev. 2006 Oktober; 15(10).

11. Adham M, Gondhowiardjo S, Soediro R, Jack Z, Lisnawati , Witjaksono F, et


al. Pelayanan nasional pelayanan kedokteran: Karsinoma Nasofaring:
Kementerian Kesehatan RI.

12. Ji XM ea. Nasopharyngeal carcinoma risk by histologic type in central China:


impact of smoking, alcohol and family history. Int. J. Cancer. 2010; 129.

13. Murthy AK KVSK. Meta-analysis of GSTM1 and GSTT1 polymorphisms


and risk of nasopharyngeal cancer. Asian Pacific J Cancer Prev. 2013; 14.

34
14. Xue WQ ea. Quantitative association of tobacco smoking with the risk of
nasopharyngeal carcinoma: a comprehensive meta-analysis of studies
conducted between 1979 and 2011. [Online].; 2013 [cited 2020 Agustus 8.
Available from: http://aje.oxfordjournals.org/.

15. Rahman Sukri, Budiman Bestari Jaka, Subroto Histawari. Faktor risiko non-
viral pada Karsinoma Nasofaring. Jurnal Kesehatan Andalas. 2018; 4(3): 2015

16. Purnamandala Abu Faris. Karsinoma Nasofaring [referat]. Semarang:


Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. 2012.

17. Pfister DG, Spencer S, Adelstein D, et al. National Comprehensive Cancer


Network Guideline version 2.2018 Head and Neck. US: National
Comprehensive Cancer Network. 2018.

18. Sutiwo S. Radioterapi Pada Keganasan Tumor Kepala dan Leher ( Squamous
Cell Ca). Dalam: Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan III ILmu Penyakit
Telinga, Hidung, Tenggorok-Kepala Leher, SMF Ilmu Penyakit THT-KL FK
Unair/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya 2002:101-7.

35