SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Malik bin Ahmad zayed

Agama : Islam
Umur : 30
Pekerjaan : PNS
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Supersemar, Pipa Jaya No.1167, Kec.Kemuning, Palembang
Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak pemberi kuasa, yang dalam hal ini telah memilih tempat
kediaman hukum (domisili) di kantor kuasanya, dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada:

Zanzamal Efdika, S.H., Selaku Advokat, Pengacara dan Penasehat Hukum. Berkantor pada Kantor
Hukum ZANZAMAL EFDIKA, S.H. AND PARTNERS, di Jl. Angkatan 66 No.125, Pipa Jaya,
Kec.Kemuning, Palembang

…………………………………………..KHUSUS……………………………………………

Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam hal ini mendampingi dan/atau
mewakili, membela, mempertahankan hak-hak dan kepentingan hukum Pemberi Kuasa sebagai
Pemohon dalam perkara Cerai Talak yang terdaftar di Pengadilan Agama Palembang Nomor :
221/Pdt.G/PA.Plg, yang berlawanan dengan Shinta binti Rafi Malik, Perempuan umur 30 tahun
Agama Islam, pendidikan Strata 1(satu), Pekerjaan Karyawan swasta, Alamat Jl. Angkatan 66,
No.551, Pipa Jaya, Kec.Kemuning, Palembang.

Apabila/Karena Permohonan Cerai talak tersebut dikabulkan dan telah berkekuatan Hukum Tetap,
maka dengan ini saya pemberi kuasa menjatuhkan ikrar talak saya sebagai berikut :
“Pada hari ini saya Malik bin Ahmad menjatuhkan Talak satu Roj’i terhadap istri saya Shinta binti
Rafi Malik
 Palembang, 31 Maret 2021

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

Materai
10.000

Zanzamal Efdika, S.H. Malik bin Ahmad Zayed