PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

A. Asuhan Kebidanan Kehamilan

1. Kunjungan Pertama
Hari/ Tanggal : selasa, 30 maret 2021
Jam : 13.00 wib
Tempat : PMB Melati
Dikaji Oleh : Bidan Retno

1. PENGUMPULAN DATA DASAR

Data Subjektif
a. Biodata
Nama ibu :Ny. M Nama suami :Tn.J
Umur :21th Umur : 23 th
Suku/bangsa :Sulawesi/Indonesia Suku/bangsa: China/Indonesia
Agama :Kristen Agama : Kristen
Pendidikan :SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sekapur sirih Alamat :Jl. Sekapursirih

b. Keluhan utama : Ibu mengatakan sakit dibagian pinggang sejak 2 hari

ini.
c. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 12 th
2) Banyaknya : 4x ganti
3) Lamanya : 5-7 hari
4) Siklus haid : 28 hari
5) Dismenorhea : tidak ada
6) Teratur/tidak : teratur
7) Sifat darah : sedikit kental

1
d. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Usia Jenis Komplikasi
N Umur Penolo laktas
Kehamil Persali persali nifa KB
o Anak ng Hamil i
An Nan nan s
1 H A M I L I N I

e. Riwayat kehamilan ini

1) Riwayat obstetric
a) HPHT : 10 juli 2020 TP : 17 april 2021
b) Pergerakan anak pertama kali : 16 minggu
c) Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan 24 jam terakhir : aktif
d) Imunisasi TT1 : uk 28 minggu TT2 : uk 32 minggu
2) Riwayat biopsikospiritual
a) Diet / makan
Pagi : roti, air putih
Siang : nasi, lauk pauk, sayur-sayuran
Malam : nasi, lauk pauk, sayur-sayuran
Pantangan terhadap jenis makanan tertentu : tidak ada
3) Pola eliminasi
BAK :
a) Warna : kuning jernih
b) Jumlah / frekuensi : > 10x/hari
c) Keluhan : tidak ada
d) Konsistensi : cair
BAB :
a) Warna : kecoklatan
b) Jumlah / frekuensi : 1x /hari
c) Keluhan : tidak ada
d) Konsistensi : lembek

4) Pola istirahat dan tidur

Siang : 1 jam
Malam : 8 jam
Perubahan seksualitas

2
 Sebelum hamil : 3x seminggu
Selama hamil : 1x seminggu
5) Aktifitas sehari-hari : bersihkan rumah
6) Spiritual : ibadah
7) Status perkawinan
a) Status : Sah
b) Perkawinan ke : 1 (pertama)
c) Lama kawin baru hamil : 1 bulan
d) Hubungan ibu dengan suami : baik
e) Hubungan ibu dengan keluarga : baik
8) Respon klien terhadap kehamilan : bahagia
9) Respon keluarga terhadap sehubungan dengan kehamilan : bahagia
10) Pengambilan keputusan : suami
11) Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :tidak ada
12) Riwayat penyakit keluarga atau keturunan : tidak ada
13) Riwayat keturunan kembar : tidak ada
14) Riwayat alergi : tidak ada
15) Rencana tempat bersalin : PMB Melati
16) BB sebelum hamil : 42 kg

DATA OBJEKTIF
a. Keadaan emosional : stabil
b. Keadaan Umum/kesadaran : kesadaran penuh (composmentis)
c. Umur kehamilan : 37 minggu 4 hari
d. TB : 153 cm BB :51 kg
e. Lila : 24 cm

f. TTV
1) TD :120/80 mmHg 3) Pernafasan :21x/menit
2) Suhu :36,1 4) Nadi :88x/menit
g. Kepala
1) Warna rambut : hitam
2) Tekstur rambut : halus
3) Kebersihan : bersih

3
 4) Bekas luka : tidak ada
h. Muka
1) Kloasma : tidak ada cloasma
2) Oedema : tidak oedema
i. Mata
1) Kelopak mata : tidak oedema
2) Konjungtiva : merah muda (tidak pucat)
3) Sclera : tidak ikterik
j. Hidung
1) Kebersihan : bersih
2) Radang : tidak ada
3) Polip : tidak ada
k. Mulut
1) Warna gusi : merah muda
2) Caries : tidak ada
3) Stomatitis : tidak ada
4) Tonsil : tidak ada peradangan
5) Lidah : bersih
6) Karang gigi : tidak ada
7) Epulis : tidak ada
l. Telinga
1) Kebersihan : bersih
2) Radang : tidak ada

m. Leher
1) Kelenjar tyroid : tidak ada pembengkakan
2) Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan
3) Vena jugularis : tidak ada pembesaran
n. Dada/mamae (ditanyakan)
1) Pembesaran : ada 7) Benjolan : tidak ada
2) Aerola : hyperpigmentasi 8) Rasa nyeri : tidak ada
3) Puting susu : menonjol (ki/ka) 9) Striae : tidak ada
4) Kebersihan : Tidak bersih 10) Retraksi : tidak ada
5) Kolostrum : belum keluar (ki/ka) 11) Bunyi jantung : normal

4
 6) Pembuluh limfe : tidak ada pembesaran
o. Abdomen
1) Pembesaran perut : Ada (sesuai usia kehamilan)
2) Bentuk perut : memanjang
3) Bekas operasi : tidak ada
4) Linea : Ada (nigra)
5) Striae : tidak ada
6) Acites : tidak ada
7) Palpasi uterus
a) Leopold I : TFU 3 jari di bawah processus xiphoideus, pada fundus teraba
bundar, lunak dan tidak melenting yaitu bokong janin.
b) Leopold II : - Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian keras,
panjang dan memapan yaitu punggung
janin.
- Pada bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin
yaitu ekstermitas janin.
c) Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba bagian keras, bulat, dan
tidak dapat digoyangkan yaitu kepala janin sudah masuk ke pintu atas
panggul (PAP).
d) Leopold IV: Sejajar/sebagian kepala sudah masuk PAP.
8) TFU : 29 cm
9) TBJ : (29-12) X 155 = 2.635 gram
10) Auskultasi DJJ
a) Auskultasi : 134 x/menit
b) Keteraturan : teratur
c) Punctum maksimum : sisi kiri perut ibu bagian bawah pusat.
11) Pemeriksaan panggul luar
a) Distansia spinarum : 23 cm
b) Distansia kristarum : 26 cm
c) Konjugata eksternal : 18 cm
d) Lingkar panggul : 90 cm
12) Pemeriksaan genetalia (ditanyakan)
a) Luka/tukak : tidak ada
b) Penegluaran uretra/skene : tidak ada

5
 c) Kelenjar bartholini : tidak ada
Pembesaran : tidak ada
Massa/kista : tidak ada
Pengeluaran cairan : tidak ada
d) Pengeluaran pervaginam:
Bau : tidak ada
Konsistensi : tidak ada
Jumlah : tidak ada
Warna : tidak ada
e) Varises vagina : tidak ada
f) Warna vulva/vagina : : keunguan
g) Anus : tidak ada hemoroid
13) Ekstermitas
a) Oedema jari/tangan : tidak oedema
b) Oedema tungkai/kaki: tidak oedema
c) Warna kuku jari tangan dan kaki : normal
d) Betis
Warna : putih
Konsistensi : padat
e) Varises : tidak ada
f) Reflek patella : +/+ (ka/ki)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
14) Pemeriksaan Laboratorium
HB : 12,8 g/dL
Protein urine : Negatif (-)
Glukosa urine : Negatif (-)
15) USG : Tidak dilakukan pemeriksaan.

II. INTERPRETASI DIAGNOSA, MASALAH, DAN KEBUTUHAN

Dx ibu : GI P0 A0 H0, UK 37 minggu 4 hari, KU baik.
Dx janin : Janin hidup, tunggal, intrauterine, presentasi kepala sudah masuk PAP,
KU janin baik.

6
 Masalah :
Gangguan Rasa Nyaman ( sakit pinggang)
Kebutuhan :
Pendidikan kesehatan tentang penyebab dan cara mengatasi keluhan ibu.

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada
V. RENCANA TINDAKAN
a. Bina hubungan baik dengan ibu
b. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
c. Beritahu ibu penyebab keluhan yang diderita
d. Beritahu ibu cara mengatasi masalah/keluhan sakit pinggang
e. Jelaskan kepada ibu tentang menjaga kebersihan diri
f. Jelaskan kepada ibu tentang persiapan laktasi
g. Jelaskan kepada ibu tentang olahraga dengan jalan pagi dan senam ibu hamil.
h. Jelaskan kepada ibu tanda bahaya kehamilan trimester III
i. Jelaskan kepada ibu tanda-tanda persalinan
j. Jelaskan kepada ibu persiapan persalinan
k. Berikan ibu therapy
l. Beritahu ibu tentang kunjungan ulang

VI. PELAKSANAAN TINDAKAN

a. Membina hubungan baik dengan ibu.
b. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan:
TD : 120/80 mmHg S :36,1
N :88X/i P :21x/i
UK :37 minggu 4 hari
DJJ :134x/i
K/U ibu dan janin baik.
HB :12,8 gr/dL
Protein urin : (-)

7
 Glukosa urin : (-)
c. Memberitahu ibu bahwa penyebab keluhan sakit pinggang dikarenakan semakin
bertambahnya usia kehamilan berat badan akan bertambah, sudah sewajarnya bagi
ibu mengalami peningkatan berat badan hal ini akan menambah beban pada otot-
otot pinggang dan tulang belakang sehingga pada batas-batas tertentu ini dapat
menyebabkan sakit pinggang selama hamil.
d. Memberitahu ibu cara mengatasi keluhan sakit pinggang dengan cara:
 Hindari mengangkat beban yang berat.
 Gunakan pasir yang keras untuk tidur.
 Gunakan bantal waktu tidur untuk meluruskan punggung.
 Hindari tidur terlentang terlalu lama karena dapat menyebabkan sirkulasi
darah menjadi terhambat.
e. Menjelaskan kepada ibu tentang menjaga kebersihan diri :
 Menjaga kebersihan alat genitalia dengan cara mengelap vagina setelah
BAK agar vagina tetap kering dan tidak lembab.
 Mengajarkan cara cebok yang benar dari arah depan kebelakang.
 Mengganti pakaian dalam setelah selesai BAK (3X sehari)
 Menganjurkan ibu untuk menyampaikan keluhan kebidan, jika ditemui pada
daerah kemaluan, seeperti gatal dan merah.
f. Menjelaskan kepada ibu tentang perawatan payudara sebagai persiapan ibu
dalam menghadapi laktasi, yaitu:
 Melakukan pengurutan dengan basuhan lembut setiap hari pada areola dan
puting susu ibu.
 Membersihkan puting susu dan areola mamae pada saat mandi.
g. Menganjurkan ibu untuk berjalan-jalan dipagi hari, dan menjelaskan kepada
ibu tentang senam hamil, adapun manfaat dari senam hamil adalah :
 Meredakan nyeri, sakit dan ketidaknyamanan yang dirasakan dimasa
kehamilan.
 Mengencangkan otot.
 Memperkuat jantung dan paru.
 Tidur lebih nyenyak.
 Menghindari pertambahan berat badan yang berlebihan.
 Meringankan nyeri akibat pertambahan beban pada tulang belakang.

8
  Memperkuat sendi dan mempersiapkan diri untuk proses persalinan.
h. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan yaitu:
 Gerakan janin dirasakan kurang bergerak atau tidak bergerak sama sekali.
 perdarahan dari jalan lahir secara terus menerus berwarna merah segar.
 Air ketuban keluar sebelum waktunya.
 demam tinggi.
 bengkak kaki, tangan, dan wajah.
 sakit kepala disertai kejang.
i. Menjelaskan kepada ibu bahwa tanda-tanda persalinan yaitu:
 Keluar lendir bercampur darah dari jalan lahir.
 keluar air-air yang berbau amis dan tidak bisa dihentikan atau ditahan.
 Kontraksi yang kuat dengan frekuensi 2 sampai 3 kali dalam 10 menit, dan
rasa ingin bab yang kuat.
 Keluarnya air ketuban tanpa adanya kontraksi atau lendir bercampur darah.
Jika tanda-tanda ini sudah dirasakan oleh ibu, segera dibawa keklinik bidan.
j. Memberitahu ibu untuk melakukan persiapan persalinan yaitu:
 Ibu harus memasukkan pakaian ibu, pakaian bayi, popok bayi, bedung bayi,
topi bayi dan kain sarung.
 Mempersiapkan lebih dari 1 orang yang memiliki golongan darah yang
sama.
 Persiapkan tabungan atau dana cadangan untuk biaya persalinan
 Menyiapkan kendaraan jika sewaktu-waktu diperlukan.
 Siapkan ktp, kk, kartu kesehatan nasional dan keperluan lainnya.
k. Memberikan therapy gestiamin 1x1 sebagai multivitamin bagi ibu, dan folavit 1x1
sebagai tablet asam folat untuk ibu.
l. Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang yaitu 2 minggu lagi pada tanggal 12
April 2021 atau ibu bia datang kembali jika ada keluhan atau masalah dalam
kehamilan