FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA AFIRMASI PENDIDIKAN TINGGI UNTUK PAPUA, PAPUA BARAT, 3T DAN TKI 2021
KODE WILAYAH Pas foto
3 x 4 cm
JALUR SELEKSI (*** : Jalur Rekomendasi Dinas Kab/Kota
PRESTASI AKADEMIK DAN NON-AKADEMIK

2021 Jalur Reguler

SNMPTN : PT :
Prodi :
SBMPTN : Nilai UTBK (Total TPS) :
SNMPN
SBMPN
Untuk peserta Jalur Reguler SBMPTN/SNMPN dan SBMPN, mohon melengkapi
data pilihan PT dan Prodi berikut:
Perguruan Tinggi 1:
Prodi 1 :
Prodi 2 :
Perguruan Tinggi 2:
Prodi 1 :
Prodi 2 :

A. DATA PRIBADI
1. a. Nama (sesuai STTB) (*** :

b. Nomor induk siswa (*** : e. Jurusan (** (***

1 IPA 3 BHS
c. No. Induk Siswa Nasional (*** : 2 IPS

d. NIK (*** :

2. a. Nama SMA/MA (*** :

b. Alamat SMA/MA
Jl./RT/RW/Desa/Kec. (* (*** :

Kabupaten/Kota (* (***

Kode pos : NPSN (***:

c. Telepon Sekolah : -

3. Jenis kelamin (** (*** : 1 Laki-laki 2 Perempuan

4. a. Tempat lahir (*** :

b. Tgl/Bln/Thn lahir (angka) (*** : - -

5. Alamat Domisili tetap siswa

a. Jl./RT/RW/Desa/Kec. (* (*** :

Kab./Kota/Domisili Tetap (* (*** :

Kode pos :

b. Telepon/HP (* (*** : -

c. Alamat email (*** :

6. Agama (** (*** : 1 Islam 2 Katolik 3 Protestan 7 Aliran

Kepercayaan
4 Hindu 5 Budha 6 Kong Hu Cu

7. Suku bangsa (*** :

8. Orang Papua Asli (OAP) (*** : 1 Ya 2 Tidak (Mohon melampirkan foto KTP/KK/Kartu Pelajar)

B. DATA PRESTASI AKADEMIK DAN NON-AKADEMIK

a. Salinan nilai mata pelajaran mulai semester 1 s/d(Mohon
6 melampirkan foto rapor semester 1 s.d. 6 untuk diunggah ke sistem pendaftaran)
Nilai mata pelajaran semester skala 0-100 (*** b. Peringkat siswa per semester
No Nama mata pelajaran 2 (*** 3 (***
1(*** 4 (*** 5 (*** 6
Jml siswa per
Sem Peringkat
1 Pendidikan Agama kelas
2 Pend.Kewarganegaraan 1

3 Bahasa Indonesia 2

4 Bahasa Inggris 3

5 Matematika 4

6 Kesenian 5

7 Pend.Jasmani 6

8 Sejarah
9 Geografi c. Tahun lulus SMA/MA(** (***
10 Ekonomi 1 2021 2 2011

11 Sosiologi 2 2020

12 Fisika 3 2010

13 Kimia d. Total nilai UN saja (bukan nilai sekolah)

14 Biologi KHUSUS LULUSAN 2020
15 Tek. Informasi & Komunikasi ,
16 Sastra Indonesia
17 Antropologi
Bahasa Asing (Jepang /
Korea /
18 Jerman / Prancis / Lainnya) (*

e. Prestasi non-akademik yang diunggulkan

No Nama Kegiatan Jenis+ Tingkat+ Tahun Pencapaian
1
2
3
+ Jenis (kelompok/individu), Tingkat (Internasional, Nasional, Provinsi, Kab/Kota); mohon melampirkan bukti pendukung (foto sertifikat)

(* = Coret yang tidak perlu (** = beri tanda silang pada pilihan yang benar (*** = Harus diisi
C. DATA ORANG TUA/WALI
1. a. Nomor KK (*** :
b. NIK Kepala Keluarga (*** :
c. Nama Lengkap Ayah/wali (*** :

Alamat Domisili Tetap :

(Jl./RT/Desa/Kec.)

Kab./Kota/Domisili Tetap (*** :

Kode pos :

d. Telepon / HP : -

2. Susunan keluarga

No Nama Pendidikan/pekerjaan Hubungan dgn siswa

1.
2.
3.
4.
5.

3. Pekerjaan ayah/wali (** (*** : 1 Pegawai negeri sipil 4 Wiraswasta 7 Karyawan swasta
Golongan . . . . . . .

2 Guru/Dosen 5 Petani/nelayan 8 Purnawirawan TNI/

Golongan . . . . . . . POLRI

3 TNI/POLRI 6 Pensiunan PNS/BUMN 9 Tidak tentu

Pangkat . . . . . . . .

4. Penghasilan ayah per bulan (*** Rp.

5. Pekerjaan ibu/wali (** (*** : 1 Pegawai negeri sipil 4 Wiraswasta 7 Karyawan swasta
Golongan . . . . . . .

2 Guru/Dosen 5 Petani/nelayan 8 Purnawirawan TNI/

Golongan . . . . . . . POLRI

3 TNI/POLRI 6 Pensiunan PNS/BUMN 9 Tidak tentu

Pangkat . . . . . . . .

6. Penghasilan ibu per bulan (*** Rp.

D. KEGEMARAN DAN LINGKUNGAN SISWA (jawaban boleh lebih dari satu opsi)
1 Hobbi/kegemaran siswa (** : 1 Membaca 3 Seni (menyanyi, menari, musik, dsb)

2 Olah raga 4 Lain-lain

2 Waktu belajar di rumah per hari : 1 5 - 8 jam 3 1 - 3 jam

(**
: 2 3 - 5 jam 4 Tidak tentu

3 Sarana hiburan di rumah (** : 1 Televisi 3 VCD-player/play station

2 Radio/compo/tape 4 Internet 5 Tidak ada

4 Fasilitas ke sekolah (** : 1 Sepeda motor sendiri 3 Angkutan kota/desa

2 Sepeda 4 Tidak tentu

E. PEMINATAN (Beri tanda silang & maksimun 2 pilihan bidang minat) (** (***
1 Ilmu Kesehatan 2 Ilmu Sains dan 3 Ilmu Pertanian dan
Teknologi Holtikultura
4
Ilmu Sosial dan 5 6 Ilmu Pendidikan Ilmu Manajemen
dan Humaniora dan Keguruan dan Keuangan
7 Ilmu Keolahragaan 8 Lainnya
dan Seni
F. KODE PT dan KODE PRODI PILIHAN (Pilihan PT dapat dilihat di web ADik https://adik.kemdikbud.go.id ; sedangkan pilihan PRODI
dapat diakses di web KIP Kuliah https://kip-kuliah.kemdikbud.go.id )
(KHUSUS JALUR PRESTASI AKADEMIK DAN NON AKADEMIK)
PT 1/Politeknik 1 (** : Prodi 1 :

Prodi 2 :

PT 2/Politeknik 2 (** : Prodi 1 :

Prodi 2 :

PT 3/Politeknik 3 (** : Bersedia ditentukan oleh panitia

Saya menyatakan bahwa semua pernyataan di atas adalah benar. Jika kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar,
maka Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku, dan hak Saya sebagai calon mahasiswa dibatalkan.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2021
Disahkan oleh Kadis Pendidikan Kab/Kota, Kepala SMA/MA Siswa yang bersangkutan,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(* = Coret yang tidak perlu (** = beri tanda silang pada pilihan yang benar (*** = Harus diisi