Format Pengkajian GRAZIANA K. SASI
Format Pengkajian GRAZIANA K. SASI
A. DATA UMUM
I. IDENTITAS KELUARGA No. Kode KK
1. Data Kepala Keluarga
a. N a m a : HILARIUS SASI
b. U m u r : 46 tahun
c. Pendidikan terakhir : SMP
d. Pekerjaan pokok : PETANI
e. Agama : KATOLIK
f. Suku bangsa : TIMOR/INDONESIA
g. Penghasilan sebulan (Rp.)
[_ya__] < Rp. 500.000 [___] 500.000 – 1.000.000 [___] > 1.000.000
h. Alamat : Jln. -
RT. 04 / RW. 02 Dusun/Lingk.01
Desa/Kelurahan LOLI
2. Data Anggota Keluarga
Umur Hubungan
Pendidikan Kepemilikan
No Nama Agama Pekerjaan
L P Keluarga terakhir kartu jaminan
kesehatan
1. HILARIUS SASI 46 Katolik Suami SMP Petani BPJS
2. MONIKA TEFA 50 Katolik Istri SARJANA Guru BPJS
3. GRAZIANA K. SASI 22 Katolik Anak SMK Mahasiswa BPJS
4. INESIA M. SASI 21 Katolik Anak D3 Perawat BPJS
5. ELISABETH V. SASI 16 Katolik Anak SMP Pelajar BPJS
6. ARSENIUS R. SASI 12 Katolik Anak SD Pelajar BPJS
7. EOROSIA N. SASI 7 Katolik Anak TK Pelajar BPJS
3.
Riwayat Perkawinan
- Status :Syah - Jumlah :1 - Lama :23 tahun.
II. DATA KESAKITAN
1. Gambaran penyakit yang sering diderita oleh anggota keluarga 6 bulan terakhir berdasarkan diagnosa
yang pernah diketahui misalnya setelah keluar dari rumah sakit atau setelah berobat ke puskesmas.
[___] Penyakit saluran pencernaan [___] TBC [___] Malaria
[___] Penyakit jantung [___] Darah tinggi [___] ISPA
[___] Saluran perkencingan/ginjal [___] Gondok / struma [___] DLL
[___] Penyakit kulit/kelamin [___] DHF / DBD
[___] DM [___] Anemia
2. Anggota keluarga yang sakit pada saat pendataan :
D. Perawatan neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah (khusus bagi keluarga yang mempunyai
neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah)
33. Umur saat ini [__] 0-7 hari [___] 8 – 28 hari
34. Perawatan tali pusat :
[___] Membiarkan terbuka
[___] Memberikan ramuan , jenis : …………………….
[___] Menutup dengan kasa steril
[___] Menutup dengan kasa alkohol
………………………………………………………………………………………………………
…….
50. Deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang anak menggunakan KPSP, TDD (Lihat Lampiran)
51. Deteksi dini penyimpangan mental emosional menggunakan KMME, CHAT, GPPH (Lihat
lampiran)
F. IMUNISASI BAYI/BALITA
………………………………………………………………………………………………
Keluhan :
……………………………………………………………………………………………….
Penanganan :
……………………………………………………………………………………………….
4. Bila DO, sejak kapan ? ………………….
Alasan :
……………………………………………………………………………………………….
MASA KLIMAKTERIUM
9. Keluhan yang dialami :
[___] Ya
[___] Fisik :
[___] Gangguan tidur [___] Rasa panas di wajah/hot flushes
[___] Gangguan hubungan seksual [___] Jantung berdebar
[___] Keringat dimalam hari [___] Kesemutan
[__ya_] Nyeri persendian [__ya_] Gangguan haid
[___] Lainnya
[___] Psikologis :
[___] Cemas/takut berlebihan, [___] Mudah tersinggung, [___] Mudah marah, [___]
Lainnya
[___] Tidak
10. Menopause [___] ya [___] tidak
Bila ya, sudah berapa lama ......................................... keluhan .............................................................
LAMPIRAN – LAMPIRAN