Format Pengkajian PKL 2016 - Antonina Beku
Format Pengkajian PKL 2016 - Antonina Beku
A. DATA UMUM
I. IDENTITAS KELUARGA No. Kode KK
1. Data Kepala Keluarga
a. N a m a : Sebastianus Ria Nua
b. U m u r : 34 Tahun
c. Pendidikan terakhir : STM
d. Pekerjaan pokok : Sopir
e. Agama : Katolik
f. Suku bangsa : Bajawa/Indonesia
g. Penghasilan sebulan (Rp.)
[___] < Rp. 500.000 [___] 500.000 1.000.000 [_√_] > 1.000.000
h. Alamat : Jln : Lakbatu
RT : 19 RW : V Dusun/Lingk :
Desa/Kelurahan : Liliba
Data Anggota Keluarga
Umur Hubungan
Pendidikan Kepemilikan
No Nama Agama Pekerjaan
L P Keluarga terakhir kartu jaminan
kesehatan
1. Maria Bano … 32 Katolik Istri S1 Swasta Ada
2. George Ria Nua 9 … Katolik Anak TK Pelajar Ada
3.
... … …
..
..........
4.
..
.
..
5.
.
.. ..
6.
.
.. ..
7.
.
.. ..
2. Riwayat Perkawinan
- Status : - Jumlah : - Lama : 11 Tahun
D. Perawatan neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah (khusus bagi keluarga yang mempunyai
neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah)
33. Umur saat ini [__] 0-7 hari [___] 8 28 hari
34. Perawatan tali pusat :
[___] Membiarkan terbuka
[___] Memberikan ramuan , jenis :
.
[___] Menutup dengan kasa steril
[___] Menutup dengan kasa alkohol
F. IMUNISASI BAYI/BALITA
MASA KLIMAKTERIUM
9. Keluhan yang dialami :
[___] Ya
[___] Fisik :
[___] Gangguan tidur [___] Rasa panas di wajah/hot flushes
[___] Gangguan hubungan seksual [___] Jantung berdebar
[___] Keringat dimalam hari [___] Kesemutan
[___] Nyeri persendian [___] Gangguan haid
[___] Lainnya
[___] Psikologis :
[___] Cemas/takut berlebihan, [___] Mudah tersinggung, [___] Mudah marah, [___]
Lainnya
[___] Tidak
10. Menopause [___] ya [__√_] tidak
Bila ya, sudah berapa lama ......................................... keluhan .............................................................