Format Pengkajian PKL 2016 UCY
Format Pengkajian PKL 2016 UCY
A. DATA UMUM
I. IDENTITAS KELUARGA No. Kode KK
1. Data Kepala Keluarga
a. N a m a : SIPRANUS MAU
b. U m u r : 52TH
c. Pendidikan terakhir : SD
d. Pekerjaan pokok : WIRASWASTWA
e. Agama : KATOLIK
f. Suku bangsa : TIMOR/INDONESIA
g. Penghasilan sebulan (Rp.)
[___] < Rp. 500.000 [__] 500.000 – 1.000.000 [___] > 1.000.000
h. Alamat : Jln. JL.TEABENU
RT. …36…….. RW.12 Dusun/Lingk. LILIBA
Desa/Kelurahan LILIBA
2. Data Anggota Keluarga
Umur Hubungan
Pendidikan Kepemilikan
No Nama Agama Pekerjaan
L P Keluarga terakhir kartu jaminan
kesehatan
1. MARIA katolik istri SMA IRT ……
MAGDALENA
MAU
2. BERTO … … katolik anak SMA ……
MAYOLUS MAU. ..
3. LUSIA ANJELINA … … katolik anak SMA ……
MAU .. ..
4. ……………………. … … ……… ………… …… …… ……
.. .. ..
5. ……………………. … … ……… ………… …… …… ……
.. ..
6. ……………………. … … ……… ………… …… …… ……
.. ..
7. ……………………. … … ……… ………… …… …… ……
.. ..
3. Riwayat Perkawinan
- Status : SAH - Jumlah : 1 - Lama :
D. Perawatan neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah (khusus bagi keluarga yang mempunyai
neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah)
33. Umur saat ini [__] 0-7 hari [___] 8 – 28 hari
34. Perawatan tali pusat :
[___] Membiarkan terbuka
[___] Memberikan ramuan , jenis : …………………….
[___] Menutup dengan kasa steril
[___] Menutup dengan kasa alkohol
35. Kondisi Tali Pusat :
[___] Sudah puput/terlepas
[___] Belum puput/terlepas :
[___] kering [___] Berdarah [___] Berbau [___] Tanda kemerahan seputar tali pusat
36. Kunjungan neonatus :
[___] ya
[___] tidak, alasan : ……………………….
37. Waktu kunjungan neonatus :
[___] 6 – 48 jam setelah lahir
[___] hari ke 3 – 7 setelah lahir
[___] hari ke 8 – 28 setelah lahir
38. Khusus bagi bayi, pemberian ASI saja sampai dengan 6 bulan :
[___] ya
[___] tidak, alasan : …………………………………………………………
39. Pemberian makanan dini :
[___] Ya , Jenis : ......................................
[___] Tidak
40. Berapa kali Pemberian vitamin A pada balita :
[___] 1 kali/tahun (6 – 11 bulan)
[___] 2 kali/tahun (Minimal 1 – 5 tahun)
Alasan : ……………………………………………………………….
41. Kebiasaan penyapihan anak, pada umur : [___] < 2 thn
[___] 2 thn
[___] > 2 thn
Alasan : ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………...
42. Apakah ada makanan pantangan bagi anak ?
[___] Ya, Sebutkan : ……………………………………………………..
[___] Tidak
………………………………………………………………………………………………………
…….
50. Deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang anak menggunakan KPSP, TDD (Lihat Lampiran)
51. Deteksi dini penyimpangan mental emosional menggunakan KMME, CHAT, GPPH (Lihat
lampiran)
F. IMUNISASI BAYI/BALITA
………………………………………………………………………………………………
Keluhan :
……………………………………………………………………………………………….
Penanganan :
……………………………………………………………………………………………….
4. Bila DO, sejak kapan ? ………………….
Alasan :
……………………………………………………………………………………………….