TUGAS INDIVIDU

ASKEB KOMUNITAS

OLEH :
DENSIANA NGGULA
PO5303240182266
TINGKAT II B

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
JURUSAN KEBIDANAN
ANGKATAN XX
TAHUN 2020
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG

JURUSAN KEBIDANAN

KUISIONER PENGKAJIAN KELUARGA

A. DATA UMUM
I. IDENTITAS KELUARGA No. Kode KK
1. Data Kepala Keluarga
a. N a m a : imanuel Rohi
b. U m u r : 30 tahun
c. Pendidikan terakhir : SMA
d. Pekerjaan pokok : Wiraswasta
e. Agama : katolik
f. Suku bangsa : Ende /Indonesia
g. Penghasilan sebulan (Rp.) ]< Rp. 500.000
h. Alamat : Jln. TDM 2
RT: 025 RW.:0024
Desa/Kelurahan TDM

2. Data Anggota Keluarga

Umur Hubungan
zz Pendidikan Kepemilikan
Nama Agama Pekerjaan
No L P Keluarga terakhir kartu jaminan
kesehatan
1. Imanuel Rohi  katolik suami SMA Wiraswasta Tidak ada

2. Siti Nurhaliza P Katolik istri SMA IRT KIS

3. Yunita Mae … p.. katolik. Anak Belum sekolah KIS
..
… … ………. ………… ……
.. .. .
… … ……… ………… …… ……
.. ..
… … ……… ………… …… ……
.. ..
… … ……… ………… …… ……
.. ..

3. Riwayat Perkawinan
- Status : Menikah Jumlah : 1 - Lama : 2 tahun

II. DATA KESAKITAN

1. Gambaran penyakit yang sering diderita oleh anggota keluarga 6 bulan terakhir berdasarkan diagnosa
yang pernah diketahui misalnya setelah keluar dari rumah sakit atau setelah berobat ke puskesmas.
 Penyakit saluran pencernaan

2. Anggota keluarga yang sakit pada saat pendataan :

Umur Peny. Yg Lamanya Berobat

No Nama Ket
Lk Pr Diderita sakit sdh blm
1. ……………… ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..
2. ……………… ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..
3. ……………… ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..
4. ……………… ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..
5. ……………… ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..
6. ……………… ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..

3. Jika belum berobat alasannya :

[___] Tidak punya waktu / sibuk Lain – lain
.....................................................………………………………………….
[___] Biaya terbatas/tidak ada
[___] Fasilitas kesehatan jauh
4. Jika berobat, kemana :
[___] Fasilitas kesehatan [___] Dukun
[___] Berobat Sendiri/Obat Tradisional [___] Lain-lain
Keterangan ................................................................................................................................

III. DATA KEMATIAN

1. Tidak ada
IV. DATA KIA
A. Riwayat kehamilan : G1 A1 AH : Khusus bagi keluarga yang ada ibu hamil
1. Umur kehamilan [___] minggu
2. HPHT : 24-03-2017
3. Kontak Pertama kali ke tenaga kesehatan pada umur kehamilan :

4. Pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan

[___] ya [___] kali pada umur kehamilan trimester [___] I (0 – < 14 minggu)
[___] II (14 -- < 28 minggu)
[___] III (28 -- > 36 minggu)
Bila ya, ada Kepemilikan buku KIA ibu hamil [___] ya
5. Menurut ibu/bapak kegunaan pemeriksaan kehamilan adalah : belum tahu
6. Riwayat Imunisasi TT bumil
- TT Calon Pengantin [___] Iya
- TT1 : Kapan : 13-04-2018
7. Kegunaan imunisasi TT : belum tahu
 8. Pemberian Tablet Fe :
[___] Ya, berapa jumlahnya: 30[___] 90[___] >9060[___] [___]
9. Apakah tablet Fe diminum sampai habis ? [___] Ya
10. Minum Tablet Fe dengan : [___] Air putih
11. Apakah Ibu mendapatkan Vit. C dan Kalk ? Ya
12. Status Gizi ibu hamil :
LILA 23cm BB Sebelum Hamil 45 kg BB Saat ini: 50kg TB154cm Hb: 12
Kenaikan Berat Badan : 51 Kg
13. Apakah ada makanan pantangan untuk ibu hamil : Tidak

14. Perencanaan persalinan :

Tempat :
 Rumah Sakit

Penolong : Bidan
15. Identifikasi faktor resiko ibu hamil : (Lihat lampiran)

B. Pertolongan Persalinan (ditujukan kepada persalinan 1 tahun terakhir)

16. Tempat persalinan :
 Rumah Sakit Penolong persalin: Bidan
17. Jenis Persalinan : spntan
18. Jika ditolong oleh dokter/bidan, apakah dilakukan IMD : Ya
19. Memandikan bayi segera setelah lahir?
Tidak
20. Komplikasi pada Ibu : (Lihat lampiran)
21. Komplikasi pada Bayi Baru Lahir : (Lihat lampiran)

C. Perawatan Nifas : (ditujukan kepada persalinan 1 tahun terakhir)

22. Perawatan ibu setelah melahirkan: Air hangat

23. Perawatan payudara :

[___] Ya,
Caranya : messae

24. Ibu menyusui bayinya :

Ya

25. ASI pertama (colostrums) diberikan ?

ya

26. Masalah saat menyusui :

[___]Ya :
[___] Payudara bengkak
27. Selama 40 hari makanan pantangan adalah :
Tidak ada
28. Kunjungan masa nifas :
[___] ya
29. Waktu kunjungan masa nifas
6 hari

30. Pemberian vitamin A 2x 200.000 iu pada ibu nifas :

[___] Ya, waktu : > 24 jam

31. Komplikasi masa nifas : (Lihat lampiran)

D. Perawatan neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah (khusus bagi keluarga yang mempunyai
neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah)
32. [___] 8 – 28 hari
33. Perawatan tali pusat :
[___] Membiarkan terbuka

34. Kondisi Tali Pusat :

[___] Sudah puput/terlepas

35. Kunjungan neonatus :

[___] ya
36. Waktu kunjungan neonatus :
[___] hari ke 8 – 28 setelah lahir
37. Khusus bagi bayi, pemberian ASI saja sampai dengan 6 bulan :
[___] ya
 38. Pemberian makanan dini :
[___] Tidak
39. Berapa kali Pemberian vitamin A pada balita :
[___] 1 kali/tahun (6 – 11 bulan)
Alasan : agar dapat membantu pertumbuhan pada bayi
40. Kebiasaan penyapihan anak, pada umur : [___] 2 thn

41. Apakah ada makanan pantangan bagi anak ?

[___] Tidak

E. Pemantauan tumbuh kembang bayi/balita :

42. Penimbangan :
[___] teratur

43. Tempat penimbangan :

[___] posyandu
44. Kepemilikan buku KIA
[___] Memiliki

45. Status Gizi (Z Skore) :

Umur [___5__] bln, BB lahir [__3___] kg, BB saat ini [_10___] kg, TB[__80__]
Klasifikasi status gizi : baik

46. Siapa yang mengasuh anak ? [___] Orang tua kandung

Apakah ibu mengetahui anak dalam keadaan sakit-
sakit (khusus bagi anak yang mengalami gangguan kesehatan dan tumbuh kembang )
[___] ya
[___] tidak
47. Kelainan cacad fisik mental yang ditemukan pada anak adalah :

………………………………………………………………………………………………………
…….
48. Deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang anak menggunakan KPSP, TDD (Lihat Lampiran)
49. Deteksi dini penyimpangan mental emosional menggunakan KMME, CHAT, GPPH (Lihat
lampiran)

F. IMUNISASI BAYI/BALITA

DPT, HB, HiB Polio, IPV

No Nama BCG Campak Ket
Umur HB0 I II III I II III IV
1 Yunita Mae 3bln BCG
2
3
4
5

G. POLA MAKAN KELUARGA

1. Makanan pokok :
[___] nasi./beras
2. Frekwensi makan dalam sehari
[___] 3 kali
3. Penyajian/komposisi menu dalam makanan keluarga : nasi + lauk + sayur + buah + susu teratur

4. Berapa kali keluarga makan protein hewani (daging, ikan, telur, dll)
[___] setiap hari
Berapa kali mengkonsumsi protein nabati ( tahu, tempe, kacang)
[___] setiap hari Pengolahan bahan makanan sebelum dimasak dicucI terlebih dahulu sayur dicuci
baru dipotong

H. DATA KELUARGA BERENCANA

1. Pasangan Usia Subur/PUS (15 -- 49 thn) ? [___] ya
2. Apakah sudah menjadi akseptor ?
[___] ya
3. Metode yang digunakan :
IUD [___] Susuk [___] Pil [___] MOP/MOW [___]
Kondom [___] Suntikan [___] Metode sederhana, alasan :
………………………………….
Sejak kapan :
 ………………………………………………………………………………………………
Keluhan :
……………………………………………………………………………………………….
Penanganan :
……………………………………………………………………………………………….
4. Bila DO, sejak kapan ? ………………….
Alasan :
……………………………………………………………………………………………….

I. DATA KESEHATAN REPRODUKSI

KESPRO REMAJA
1. Menarche : [___] Sudah, umur berapa : ………….
[___] Belum
2. Keluhan saat haid :
[___] Ada, sebutkan : ……………………
[___] Tidak ada
3. Sumber informasi pendidikan seks :
[___] Orang tua [___] Guru
4. Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) :
[___] Tahu
5. Pengetahuan tentang Infeksi Menular Seksual : [___] Tahu
6. Keluhan yang pernah/sedang dialami : [___] Keputihan,

7. Apakah sudah berobat

Bila ya, berobat kemana rumah sakit.
8. Masalah remaja : tidak ada

MASA KLIMAKTERIUM
9. Keluhan yang dialami :
[___] Ya
[___] Fisik :
[___] Gangguan tidur [___] Rasa panas di wajah/hot flushes
[___] Gangguan hubungan seksual [___] Jantung berdebar
[___] Keringat dimalam hari [___] Kesemutan
[___] Nyeri persendian [___] Gangguan haid
[___] Lainnya
[___] Psikologis :
[___] Cemas/takut berlebihan, Lainnya
10. Menopause : tidak
J. DATA KESEHATAN LANSIA ( > 65 THN )

1. Keadaan kesehatan : tidak/kurang sehat Keluhan – keluhan yang mengganggu lansia :

ya tidak
a. Gangguan pernapasan (sesak napas/batuk) : [Ya [___]
b. Gangguan pembuluh darah : [_ya__] [___]
c. Pencernaan (mual, mencret, kontipasi) : [___ya] [___]
d. Gangg. Sendi/tulang (sakit waktu berjalan) : [ya___]

2. Bagaimana melakukan kegiatan sehari-hari: sebagian

DATA KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERUMAHAN
1. Sumber air minum keluarga
[___] PAM / sumur bor

2. Keadaan air minum : [___] jernih

5. Jamban keluarga, [___] ada,

6. Jika “ada” jenis jamban yang digunakan :
Leher angsa
Keadaan :brsih ada Ventilasi bersih Jika “tidak ada” BAB dimana ?
[___] WC umum
7. Halaman rumah/kintal
a. Pemanfaatan halaman/kintal
dimanfaatkan,
b. Bila dimanfaatkan, ditanami dengan :
[___] bunga/tanaman hias

c. Kebersihan halaman :
 [___] bersih
d. Jenis bangunan
[___] permanen

e. Jenis lantai : [___] tegel/keramik

f. Bila tanah: lembab,
g. Ventilasi : Baik
h. Jendela : ada,
i. Pencahayaan :
Siang hari : Baik,
j. Status kepemilikan rumah : rumah sendiri

K. KOMUNIKASI DALAM KELUARGA

Pengambil keputusan terhadap masalah kesehatan keluarga adalah : KK / ayah

L. HUBUNGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

1. Status dalam masyarakat : Anggota masyarakat
2. Keikutsertaan dalam organisasi masyarakat : Aktif
3. Jika aktif, jenis organisasi yang diikuti terdiri dari :
Sosial masyarakat (karang taruna dll)