KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KUPANG

JURUSAN KEBIDANAN

KUISIONER PENGKAJIAN KELUARGA

A. DATA UMUM
I. IDENTITAS KELUARGA No. Kode KK
1. Data Kepala Keluarga
a. N a m a : Tn. M.O
b. U m u r : 49 Tahun
c. Pendidikan terakhir : SMA
d. Pekerjaan pokok : Wiraswasta
e. Agama : Kristen Protestan
f. Suku bangsa : Timor/Indonesia
g. Penghasilan sebulan (Rp.)
[___] < Rp. 500.000 [V] 500.000 – 1.000.000 [___] > 1.000.000
h. Alamat : Jln.Kecipir
RT.008 RW.003 Dusun/Lingk.
Desa/Kelurahan : Bakunase

2. Data Anggota Keluarga

Umur Hubungan
Pendidikan Kepemilikan
No Nama Agama Pekerjaan
L P Keluarga terakhir kartu jaminan
kesehatan
1. Tn. M. O V ... Kristen Kepala SMA Wiraswasta Ada
keluarga
2. An. K. O … V Kristen Anak SMA Mahasiswi Ada
..
3. ……………………. … … ……….. ………… …… …… ……
.. ..
4. ……………………. … … ……….. ………… …… …… ……
.. ..
5. ……………………. … … ……… ………… …… …… ……
.. ..
6. ……………………. … … ……… ………… …… …… ……
.. ..
7. ……………………. … … ……… ………… …… …… ……
.. ..

3. Riwayat Perkawinan
- Status : - Jumlah : - Lama :

II. DATA KESAKITAN

1. Gambaran penyakit yang sering diderita oleh anggota keluarga 6 bulan terakhir berdasarkan diagnosa
yang pernah diketahui misalnya setelah keluar dari rumah sakit atau setelah berobat ke puskesmas.
[___] Penyakit saluran pencernaan [___] TBC [___] Malaria
[___] Penyakit jantung [___] Darah tinggi [___] ISPA
[___] Saluran perkencingan/ginjal [___] Gondok / struma [___] DLL
[___] Penyakit kulit/kelamin [___] DHF / DBD
[___] DM [___] Anemia
2. Anggota keluarga yang sakit pada saat pendataan :

Umur Peny. Yg Lamanya Berobat

No Nama Ket
Lk Pr Diderita sakit sdh blm
1. ……………… ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..
2. ……………… ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..
3. ……………… ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..
4. ……………… ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..
5. ……………… ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..
6. ……………… ….. ….. …………. ………… ………. ………. ……..
 3. Jika belum berobat alasannya :
[___] Tidak punya waktu / sibuk Lain – lain
.....................................................………………………………………….
[___] Biaya terbatas/tidak ada
[___] Fasilitas kesehatan jauh
4. Jika berobat, kemana :
[___] Fasilitas kesehatan [___] Dukun
[___] Berobat Sendiri/Obat Tradisional [___] Lain-lain
Keterangan ................................................................................................................................

III. DATA KEMATIAN

1. Anggota keluarga yang meninggal dunia dalam 1 tahun terakhir :
[___] ya
2. Jika “ya” tulislah keterangan tentang yang meninggal pada table ini :
Umur Tanggal/ Penyebab
No. Nama
Lk Pr tahun kematian

IV. DATA KIA

A. Riwayat kehamilan : G…1… P …0. A …0.. AH : 0 Khusus bagi keluarga yang ada ibu hamil
1. Umur kehamilan [_39__] minggu
2. HPHT : .22-02-18......................................... TP :..............................................
3. Kontak Pertama kali ke tenaga kesehatan pada umur kehamilan : ……7bulan…………..

4. Pemeriksaan kehamilan ke tenaga kesehatan

[_V_] ya [_V_] kali pada umur kehamilan trimester [___] I (0 – < 14 minggu)
[_V_] II (14 -- < 28 minggu)
[___] III (28 -- > 36 minggu)
[___] bila tidak/belum alasan : a. …………………………………………
b. …………………………………………
c. …………………………………………
Bila ya, ada Kepemilikan buku KIA ibu hamil [_V_] ya [___] tidak
5. Menurut ibu/bapak kegunaan pemeriksaan kehamilan adalah :
[_V_] a. tahu, yaitu : Untuk Mengetahui kesehatan ibu dan bayi
……………………………………………,,,,,,,,........................
[___] b. belum tahu
6. Riwayat Imunisasi TT bumil
- TT Calon Pengantin [_V_] Iya [___] Tidak Alasan.....................
- TT1 : Kapan : ........................................................................................................
- TT2 : Kapan : .........................................................................................................
- TT3 : Kapan : .......................................................................................................
- TT4 : Kapan : .......................................................................................................
- TT5 : Kapan : ........................................................................................................
7. Kegunaan imunisasi TT :
[___] a. tahu, yaitu : ……………………………………............................
………………………………………………………
[_V_] b. belum tahu
8. Pemberian Tablet Fe :
[_V_] Ya, berapa jumlahnya: 30[_V_] 60[___] 90[___] >90[___]
[___] Tidak/Belum, alasannya :
9. Apakah tablet Fe diminum sampai habis ? [_V_] Ya [___] Tidak
10. Minum Tablet Fe dengan : [_V_] Air putih [___] Lainnya ………..
11. Apakah Ibu mendapatkan Vit. C dan Kalk ? [_V_] Ya [___] Tidak
12. Status Gizi ibu hamil :
LILA...37..... BB Sebelum Hamil ...40kg.......BB Saat ini ...57...TB....135.....Hb...8........
Kenaikan Berat Badan : …17….. Kg
13. Apakah ada makanan pantangan untuk ibu hamil :
Ya [___] Tidak [_V_]
Kalau ya, sebutkan jenis makanan yang tidak boleh diberikan kepada ibu hamil
a. ………………………………………. b. …………………………………………
c. ………………………………………. d. …………………………........................
Alasan pantang....................................................................
 14. Perencanaan persalinan :
Tempat :
[_V_] Rumah Sakit [___] Rumah
[___] Puskesmas [___] BPS
Penolong :
[_V_]Dokter [___] Perawat
[___] Bidan [___] Dukun/Keluarga
15. Identifikasi faktor resiko ibu hamil : (Lihat lampiran)

B. Pertolongan Persalinan (ditujukan kepada persalinan 1 tahun terakhir)

16. Tempat persalinan :
[_V_] Rumah Sakit [___] BPS
[___] Puskesmas [___] Rumah,Alasan : ……………………………
17. Penolong persalinan :
[_V_] Dokter [___] Perawat
[___] Bidan [___] Dukun/Keluarga
18. Jenis Persalinan :
[___] Spontan [___] Anjuran/Obat-obatan [_V_] Persalinan Tindakan (SC, VE, FE)
19. Jika ditolong oleh dokter/bidan, apakah dilakukan IMD : [_V_] Ya [___] Tidak
20. Memandikan bayi segera setelah lahir?
[___] Ya
[___] < 6 jam, alasan : ………….
[___] ≥ 6 jam
[_V_] Tidak
21. Komplikasi pada Ibu :- (Lihat lampiran)
22. Komplikasi pada Bayi Baru Lahir : - (Lihat lampiran)

C. Perawatan Nifas : (ditujukan kepada persalinan 1 tahun terakhir)

23. Perawatan ibu setelah melahirkan :
[___] Dimandikan/Tatobi :
[_V_] Air hangat [___] Air panas/mendidih
[___] Dipanggang :
[___] Dekat bara api [___] Jauh dari bara api
24. Perawatan payudara :
[_V_] Ya,
Caranya : Dikompres dengan air hangat Dan dibersihkan
[___] Tidak, alasan : …………………………..
25. Ibu menyusui bayinya :
[_V_]Ya
[___]Tidak,Alasan : …………………………..
26. ASI pertama (colostrums) diberikan ?
[_V_] ya
[___] tidak Alasan : ……………………………………………………………
27. Masalah saat menyusui :
[___]Ya :
[___] Payudara bengkak [_V_] Puting Susu Lecet
[___] Payudara kemerahan [___] Lain - lain
[___]Tidak
28. Selama 40 hari makanan pantangan adalah :
[___] Ada, sebutkan : ……………….
[_V_] Tidak ada
29. Kunjungan masa nifas :
[_V_] ya
[__] tidak, alasan : ……………………….
30. Waktu kunjungan masa nifas
[_V_] 6 – 8 jam setelah persalinan [___] 6 hari
[_V_] 2 minggu setelah persalinan [___] 6 minggu setelah persalinan

31. Pemberian vitamin A 2x 200.000 iu pada ibu nifas :

[_V_] Ya, waktu : [_V_] <24 jam
[___] > 24 jam
[___] Tidak, alasan : ……………………………
32. Komplikasi masa nifas :- (Lihat lampiran)

D. Perawatan neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah (khusus bagi keluarga yang mempunyai
neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah)
33. Umur saat ini [v_] 0-7 hari [___] 8 – 28 hari
34. Perawatan tali pusat :
[_V_] Membiarkan terbuka
[___] Memberikan ramuan , jenis : …………………….
[___] Menutup dengan kasa steril
[___] Menutup dengan kasa alkohol
 35. Kondisi Tali Pusat :
[_V_] Sudah puput/terlepas
[___] Belum puput/terlepas :
[___] kering [___] Berdarah [___] Berbau [___] Tanda kemerahan seputar tali pusat
36. Kunjungan neonatus :
[___] ya
[_V_] tidak, alasan : ……………………….
37. Waktu kunjungan neonatus :
[_V_] 6 – 48 jam setelah lahir
[___] hari ke 3 – 7 setelah lahir
[___] hari ke 8 – 28 setelah lahir
38. Khusus bagi bayi, pemberian ASI saja sampai dengan 6 bulan :
[_V_] ya
[___] tidak, alasan : …………………………………………………………
39. Pemberian makanan dini :
[___] Ya , Jenis : ......................................
[_V_] Tidak
40. Berapa kali Pemberian vitamin A pada balita :
[___] 1 kali/tahun (6 – 11 bulan)
[___] 2 kali/tahun (Minimal 1 – 5 tahun)
Alasan : ……………………………………………………………….
41. Kebiasaan penyapihan anak, pada umur : [___] < 2 thn
[___] 2 thn
[___] > 2 thn
Alasan : ………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………...
42. Apakah ada makanan pantangan bagi anak ?
[___] Ya, Sebutkan : ……………………………………………………..
[_V_] Tidak

E. Pemantauan tumbuh kembang bayi/balita :

43. Penimbangan :
[_V_] teratur
[___] tidak teratur
[___] tidak pernah, Alasan : ...............................................................................
44. Tempat penimbangan :
[___] rumah sakit [___] puskesmas [_V_] posyandu [___] pustu [___] dll
45. Kepemilikan buku KIA
[_V_] Memiliki
[___] Tidak memiliki
46. Status Gizi (Z Skore) :
Umur [__12__] bln, BB lahir [___3__] kg, BB saat ini [__10_] kg, TB[____]
Klasifikasi status gizi :
[___] ……………
[___] …………..
[___] …………..

47. Siapa yang mengasuh anak ? [_V_] Orang tua kandung

[___] Anggota keluarga lain
[___] Orang tua angkat
48. Apakah ibu mengetahui anak dalam keadaan sakit-sakit (khusus bagi anak yang mengalami
gangguan kesehatan dan tumbuh kembang )
[___] ya
[_V_] tidak
49. Kelainan cacad fisik mental yang ditemukan pada anak adalah :
…………………………………………………………………………………………………………….
50. Deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang anak menggunakan KPSP, TDD (Lihat Lampiran)
51. Deteksi dini penyimpangan mental emosional menggunakan KMME, CHAT, GPPH (Lihat
lampiran)

F. IMUNISASI BAYI/BALITA

DPT, HB, HiB Polio, IPV

No Nama BCG Campak Ket
Umur HB0 I II III I II III IV
1
2
3
4
5
 G. POLA MAKAN KELUARGA
1. Makanan pokok :
[_V_] nasi./beras [___] jagung [___] ubi-ubian [___] lain – lain
2. Frekwensi makan dalam sehari
[_V_] 3 kali [___] 2 kali [___] 1 kali [___] tidak teratur
3. Penyajian/komposisi menu dalam makanan keluarga :
[___] nasi + lauk + sayur + buah + susu [___] teratur
[___] nasi + lauk + sayur + buah [___] tidak teratur
[_V_] nasi + lauk + sayur
[___] nasi + lauk
[___] nasi + sayur
[___] nasi + jagung + ubi
4. Berapa kali keluarga makan protein hewani (daging, ikan, telur, dll)
[___] setiap hari [_V_] tidak setiap hari
Alasan : -……………

5. Berapa kali mengkonsumsi protein nabati ( tahu, tempe, kacang)

[___] setiap hari [_V_] kadang-kadang
Alasan : ………………………………………………………………………………………………………
6. Pengolahan bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu
[___] sayur dipotong sebelum dicuci
[_V_] sayur dicuci baru dipotong

H. DATA KELUARGA BERENCANA

1. Pasangan Usia Subur/PUS (15 -- 49 thn) ? [_V_] ya [___] tidak
2. Apakah sudah menjadi akseptor ?
[_V_] ya
[___] tidak, alasan : ……………………………………………………
3. Metode yang digunakan :
IUD [___] Susuk [_V_] Pil [___] MOP/MOW [___]
Kondom [___] Suntikan [___] Metode sederhana, alasan : ………………………………….
Sejak kapan : 15 desember 2018……………………………………………………………………
Keluhan : ……………………………………………………………………………………………….
Penanganan : ……………………………………………………………………………………………….
4. Bila DO, sejak kapan ? ………………….
Alasan : ……………………………………………………………………………………………….

I. DATA KESEHATAN REPRODUKSI

KESPRO REMAJA
1. Menarche : [_V_] Sudah, umur berapa : ……14thn…….
[___] Belum
2. Keluhan saat haid :
[___] Ada, sebutkan : ……………………
[_V_] Tidak ada
3. Sumber informasi pendidikan seks :
[_v_] Orang tua [___] Guru
[___] Teman sebaya [___] Media massa/cetak/elektronik
4. Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) :
[_V_] Tahu
[___] Tidak tahu
5. Pengetahuan tentang Infeksi Menular Seksual : [_V_] Tahu [___] Tidak tahu
6. Keluhan yang pernah/sedang dialami : [___] Keputihan, [___] Rasa gatal, [___] Berbau,
[___] Kesulitan BAK, [___] Lainnya, sebutkan ……………………………………………………..
7. Apakah sudah berobat
Bila ya, berobat kemana.................................................................
Bila Tidak, alasan.......................................................................
8. Masalah remaja : [___] KTD [___] Aborsi tidak aman
[___] Konsumsi alkohol [___] Penggunaan obat terlarang

MASA KLIMAKTERIUM
9. Keluhan yang dialami :
[___] Ya
[___] Fisik :
[___] Gangguan tidur [___] Rasa panas di wajah/hot flushes
 [___] Gangguan hubungan seksual [___] Jantung berdebar
[___] Keringat dimalam hari [___] Kesemutan
[___] Nyeri persendian [___] Gangguan haid
[___] Lainnya
[___] Psikologis :
[___] Cemas/takut berlebihan, [___] Mudah tersinggung, [___] Mudah marah, [___]
Lainnya
[___] Tidak
10. Menopause [___] ya [_V_] tidak
Bila ya, sudah berapa lama ......................................... keluhan .............................................................

J. DATA KESEHATAN LANSIA ( > 65 THN )

1. Keadaan kesehatan : tidak/kurang sehat [_V_], baik [___]

2. Keluhan – keluhan yang mengganggu lansia :
ya tidak
a. Gangguan pernapasan (sesak napas/batuk) [___] [_V_]
b. Gangguan pembuluh darah : [___] [_v_]
c. Pencernaan (mual, mencret, kontipasi) : [___] [_V_]
d. Gangg. Sendi/tulang (sakit waktu berjalan) : [_V_] [___]
e. Gangguan saraf /kesemutan, lumpuh : [_V_] [___]
f. Gangguan sexual (impoten,keputihan) : [___] [_V_]
g. Gangguan jiwa : [___] [_V_]
3. Bila sakit berobat ke : Rumah sakit…………………………………..
4. Bagaimana melakukan kegiatan sehari-hari
Dibantu sepenuhnya [_V_], sebagian [___], tanpa bantuan [___]

K. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERUMAHAN

1. Sumber air minum keluarga
[_V_] PAM / sumur bor [___] SPT dalam / dangkal
[_V_] Sumur gali [___] permanen [___] darurat
[_V_] Mata air
[_V_] Terlindung [___] tidak terlindung
Lain-lain, sebutkan .......................................................................................................
Bila sumur gali/SPT dalam/dangkal, jarak sumur dengan WC :
< 5 m [___] 6 – 9 m [___] 10 m/lebih [_V_]
2. Keadaan air minum : [_V_] jernih, [___] keruh, [___] Berbau
tidak berasa [_V_]

5. Jamban keluarga, [_V_] ada, [___] tidak ada

6. Jika “ada” jenis jamban yang digunakan :
Leher angsa [___], plengsengan terbuka [___]
Plengsengan Tertutup, [_V_], Cemplung terbuka [___], Cemplung tertutup [___]
Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………………………………………..
Keadaan : Ventilasi
[___] kotor, [_V_] ada
[_V_] bersih [___] tidak ada
7. Jika “tidak ada” BAB dimana ?
[___] WC umum, [___] numpang tetangga, [___] sembarang tempat
8. Halaman rumah/kintal
a. Pemanfaatan halaman/kintal
[_V_] dimanfaatkan, [___] tidak dimanfaatkan
b. Bila dimanfaatkan, ditanami dengan :
[_V_] bunga/tanaman hias, [___] tanaman obat
[___] sayur-sayuran/sejenisnya
c. Kebersihan halaman :
[_V_] bersih, [___] kurang bersih, [___] kotor/tidak bersih
d. Jenis bangunan
[___] permanen, [_V_] semi permanen, [___] darurat

e. Jenis lantai : [___] tegel/keramik, [_V_] semen, [___] tanah

f. Bila tanah : [___] kering, [_V_] lembab, [___] basah
g. Ventilasi : [_V_] Baik [___] Cukup [___] Kurang
h. Jendela : [_V_] ada, [___] tidak ada
i. Pencahayaan :
 Siang hari : [_V_] Baik, [___] cukup [___] kurang
j. Status kepemilikan rumah :
[_V_] rumah sendiri [___] kontrak/sewa [___] numpang [___] dinas

L. KOMUNIKASI DALAM KELUARGA

Pengambil keputusan terhadap masalah kesehatan keluarga adalah :
[_V_] KK / ayah [___] Ibu / istri
[___] Anak-anak / anak sulung [___] anggota keluarga lainnya
[___] keputusan bersama

M. HUBUNGAN SOSIAL KEMASYARAKATAN

1. Status dalam masyarakat :
[___] Aparat desa
[___] Toma agama
[___] Toma
[___] Dukun bayi
[___] Kader
[_V_] Anggota masyarakat
2. Keikutsertaan dalam organisasi masyarakat :
[__] Aktif
[_V_] Tidak Aktif
3. Jika aktif, jenis organisasi yang diikuti terdiri dari :
[___] Kerohanian
[___] Sosial masyarakat (karang taruna dll)
[___] Politik
LAMPIRAN – LAMPIRAN