FORMAT PENGKAKJIAN Fernensia I.udju Sio
FORMAT PENGKAKJIAN Fernensia I.udju Sio
A. DATA UMUM
I. IDENTITAS KELUARGA No. Kode KK
1. Data Kepala Keluarga
a. N a m a : Tn. F.M
b. U m u r : 27 tahun
c. Pendidikan terakhir : SMK
d. Pekerjaan pokok : BUMN
e. Agama : KRISTEN PROTESTAN
f. Suku bangsa : ROTE
g. Penghasilan sebulan (Rp.)
[___] < Rp. 500.000 [___] 500.000 – 1.000.000 [__√_] > 1.000.000
h. Alamat : Jln.meranti 3
RT : 11 RW : 04 Dusun/Lingk. ……………
Desa/Kelurahan : OETETE
3. Riwayat Perkawinan
- Status : MENIKAH - Jumlah : 1 - Lama :2 TAHUN
D. Perawatan neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah (khusus bagi keluarga yang mempunyai
neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah)
33. Umur saat ini [__] 0-7 hari [___] 8 – 28 hari
34. Perawatan tali pusat :
[___] Membiarkan terbuka
[___] Memberikan ramuan , jenis : …………………….
[___] Menutup dengan kasa steril
[___] Menutup dengan kasa alkohol
………………………………………………………………………………………………………
…….
50. Deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang anak menggunakan KPSP, TDD (Lihat Lampiran)
51. Deteksi dini penyimpangan mental emosional menggunakan KMME, CHAT, GPPH (Lihat
lampiran)
F. IMUNISASI BAYI/BALITA
DPT, HB, HiB Polio, IPV
No Nama BCG Campak Ket
Umur HB0 I II III I II III IV
1
2
3
4
5