KWITANSI Lembaran ke

No. BKU
:
:
Kode Rekening Program : 1.02.1.02.01.15
Kode Rekening Kegiatan : 1.02.1.02.01.15.05
Kode Rekening Objek : 1.02.1.02.01.15.05.5.2.2.15.01
Tanggal :
Tahun Anggaran : 2020

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Rote Ndao Tahun Anggaran

Terbilang : Delapan Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Perjalanan Dinas atas nama dr. Yunri S. Saudale dalam rangka melakukan
Kegiatan perawatan di rumah bagi lansia yang beresiko selama 4 (empat) hari di Kelurahan Busalangga
Terhitung tanggal … s/d … November 2020
Dengan rincian sebagai berikut:

1 orang x 4 hari x 1 kali x Rp.200.000 = Rp 800,000

Uang sejumlah : Rp 800,000

Setuju dibayar Lunas dibayar Baa, 2020

Kepala Puskesmas Busalangga Pengelola BOK, Yang Menerima :
Nama : dr. Yunri S. Saudale
Alamat : Busalangga

Kristina B. Resi, S.Kep Meiske G.N. Nalle, A.Md.F

NIP. 19641107 198803 2 009 NIP. 19851213 201903 2 009 Tanda tangan :

Mengetahui,
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran,

drg. Suardi Stefanus Mbatu

Pembina Utama Muda NIP. 19820504 200701 1 010
NIP. 19630723 200012 1 002
rahan Busalangga