FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

Tempat Pemantaun : Desa Modosinal, Dusun Tulelala

Puskesmas : Busalangga
Kabupaten : Rote Ndao

Tanggal dan Hasil Pemantauan Jenis Spesimen & Hasil Pemeriksaan Penunjang
Jenis Tgl Kontak Terakhir (diisi
Nama Umur No. Hp Tanggal Pengambilan Keterangan
Kelamin untuk kontak erat) (jika berubah status)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Lab Rontgen
(darah,sputum)

Mengetahui,
Kepala

…………………………………….
PUSKESMAS :BUSALANGGA

HARI/TANGGAL : 24 MARET 2020

JAM : 09 : 00

JENIS
KELAMIN
KODE LOKUS/
NO. NAMA INISIAL UMUR
WILAYAH PUSKESMAS L P

MENGETAHUI,
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/KOTA ……….
 RIWAYAT PERJALANAN

ALAMAT
NEGARA/DAERAH TANGGAL BERANGKAT TANGGAL KEMBALI

keterangan :
 LAPORAN HARIAN COVID-19 TAHUN 2020

RIWAYAT SAKIT RS RUJUKAN

TANDA/GEJALA
TANGGAL AWAL GEJALA TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR
YANG MUNCUL

- -
9 TAHUN 2020

PEMERIKSAAN LABORATORIUM STATUS

JENIS TANGGAL PENGAMBILAN HASIL OAR KR KT ODP

√
STATUS
KEADAAN
UMUM TATALAKSANA TEMPAT ODP
PDP PORBABLE KONFIRMASI (baik/kurang YANG DILAKUKAN DIRAWAT
baik/buruk)

Baik
 LAMA WAKTU
KET. AKHIR
PEMANTAUAN/P
(SEMBUH/
ENGAWASAN
MENINGGAL)
(HARI)