FORMULIR SELF ASESMEN KREDENSIAL DAN REKOMENDASI

Nama Perawat : FATHAILLAH LIESTANTO

NIP : 199311022019021001
Area Keperawatan Medikal Bedah
Level : Perawat Klinik. I
KFK : Bedah

Jenis Kewenangan
Kompetensi Di usulkan Proses Kredensial

No
Daftar Rincian Kewenangan Klinis M Kolaborasi M DS Validasi/ Review Bukti Rekomendasi
Yang Di Usulkan Peer group pendukung Tim Kredensial

D Md K DS BK S TS

1 Melakukan pengkajian keperawatan √ √

2 Melakukan penetapan diagnosis √ √

keperawatan
3 Melakukan perencanaan keperawatan √ √

4 Melakukan evaluasi asuhan √ √

keperawatan
5 Melakukan dokumentasi asuhan √ √
keperawatan
6 Melakukan orientasi pasien dan √ √
keluarga pasien baru masuk RS
7 Menjaga privasi & kerahasian status √ √
kesehatan pasien
8 Meminta persetujuan setiap tindakan √ √
keperawatan yang akan dilakukan
9 Melakukan komunikasi terapeutik √ √

10 Melakukan asuhan perawatan dengan √ √

sikap empati
11 Mengumpulkan / input data mutu √ √
pelayanan
12 Melakukan kolaborasi dengan profesi √ √
lain
Keselamatan pasien

13 Memasang gelang identitas √ √

14 Melakukan identifikasi pasien dengan √ √

benar
15 Melakukan komunikasi efektif TBAK √ √
dan SBAR
16 Melaporkan insiden keselamatan √ √
pasien
Proteksi Infeksi

17 Melakukan 5 saat dan 6 langkah hand √ √

hygiene dengan benar
18 Menggunakan APD secara √ √
rasional/sesuai indikasi dengan benar
19 Mengajarkan etika batuk √ √

20 Melakukan edukasi hand hygiene √ √

Pencegahan jatuh

21 Melakukan pengkajian resiko jatuh √ √

22 Memasang label resiko jatuh √ √

23 Melakukan upaya pencegahan resiko √ √

jatuh dan cidera
Pencegahan luka tekan :

24 Melakukan pengkajian resiko √ √

dekubitus
 Jenis Kewenangan
Kompetensi Di usulkan Proses Kredensial

No
Daftar Rincian Kewenangan Klinis M Kolaborasi M DS Validasi/ Review Bukti Rekomendasi
Yang Di Usulkan Peer group pendukung Tim Kredensial

D Md K DS BK S TS

25 Memasang kasur anti dekubitus √ √

26 Menganti posisi tidur miring √ √

bergantian pada pasien tanpa penyulit
Terapi oksigen :

27 Mengelola terapi oksigen dengan √ √

binasal
28 Mengelola terapi oksigen dengan √ √
simple mask
29 Melakukan fisioterapi dada : latihan √ √
pernapasan
30 Memasang dan memonitor saturasi √ √
oksigen
Pengaturan jalan napas

31 Melakukan penghisapan sekret melalui √ √

mulut
32 Melatih batuk efektif √ √

Perawatan gawat darurat

34 Memberikan Bantuan Hidup Dasar / √ √

BHD
Manajemen cairan :

35 Memasang infus pada pasien tanpa √ √

komplikasi / penyulit
36 Mengganti cairan infus √ √

37 Menghitung tetesan infus √ √

38 Melakukan perawatan area penusukan √ √

infus
39 Melepas infus √ √

40 Menghitung balan cairan √

Monitor tanda tanda vital :

41 Mengukur vital sign : Tekanan darah, √ √

frekuensi jantung, frekuensi
pernapasan, suhu badan
Manajemen nyeri akut :

42 Mengkaji tingkat nyeri ( OPQRST) √ √

43 Melakukan memejemen nyeri ringan √ √

44 Melakukan kompres dingin / hangat √ √

45 Melakukan teknik relaksasi: napas √ √

dalam, masase
Perawatan luka :

46 Melakukan pengkajian luka √ √

47 Perawatan luka akut √ √

48 Perawatan luka post operasi kecil √ √

Pemberian obat :

49 Memberikan obat melalui oral √ √

50 Memberikan obat melalui intra vena √ √

 Jenis Kewenangan
Kompetensi Di usulkan Proses Kredensial

No
Daftar Rincian Kewenangan Klinis M Kolaborasi M DS Validasi/ Review Bukti Rekomendasi
Yang Di Usulkan Peer group pendukung Tim Kredensial

D Md K DS BK S TS

51 Memberikan obat melalui injeksi sub √ √

kutan
52 Memberikan obat melalui injeksi intra √ √
kutan
53 Memberikan obat melalui injeksi intra √ √
muskuler
54 Memberikan obat melalui kulit topikal/ √ √
transdermal
55 Memberikan obat supositoria √ √

56 Memberikan obat tetes : mata, hidung, √ √

telingga
57 Memberikan obat melalui inhalasi √ √

58 Memberikan obat dengan prinsip 6 √ √

benar
59 Memonitoring efek samping obat yang √ √
diberikan
Pengelolaan darah

60 Melepas selang tranfusi darah √ √

61 Memonitor efek samping pemberian √ √

produk darah
Manajemen nutrisi :

62 Memberikan makan / minum melalui √ √

oral pasien tanpa penyulit
63 Memberikan makan / minum melalui √ √
NGT (Naso Gastric Tube)
64 Melepas NGT (Naso Gastric Tube) √ √

65 Mengukur antropometri √ √

Bantuan perawatan diri eleminasi :

66 Membantu pasien berkemih di tempat √ √

tidur
67 Membantu pasien buang air besar di √ √
tempat tidur
68 Memasang cateter uine pada pasien √ √
tanpa komplikasi
69 Melakukan bladder training √ √

70 Memberikan fleet enema √ √

Pendidikan kesehatann

71 Melakukan pengkajian kebutuhan √ √

edukasi
72 Mempersiapkan pasien pulang √ √

Dukungan spiritual

73 Memfasilitasi kebutuhan pasien dalam √ √

beribadah/ berdoa sesuai agamanya
74 Mendampingi keluarga dalam proses √
berduka
75 Melakukan perawatan jenazah √ √

Manajemen Lingkungan :
Kenyamanan
76 Mengatur / merapikan tempat tidur √ √
pasien
77 Memfasilitasi lingkungan yang nyaman √ √
dan tenang
 Jenis Kewenangan
Kompetensi Di usulkan Proses Kredensial

No
Daftar Rincian Kewenangan Klinis M Kolaborasi M DS Validasi/ Review Bukti Rekomendasi
Yang Di Usulkan Peer group pendukung Tim Kredensial

D Md K DS BK S TS

Terapi latihan : pergerakan sendi :

78 Mengajarkan ROM (Range of Motion) √ √

aktif
79 Melakukan ROM (Range of Motion) √ √
aktif
Terapi latihan : ambulasi

80 Memindahkan pasien dari tempat tidur √ √

ke brankard atau sebaliknya
81 Memindahkan pasien dari tempat tidur √ √
ke kursi roda atau sebaliknya
82 Melakukan mobilisasi pasien tanpa √ √
penyulit
Peresepan: uji diagnostik

83 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan √ √

radiologi
84 Mengambil sampel darah vena √ √

85 Mengambil sampel urine √ √

86 Mengambil sampel sputum √ √

88 Melakukan pemeriksaan gula darah √ √

dengan POCT
87 Melakukan perekaman ECG √ √
(electrocardiogram) dengan benar
Perawatan pre opersi

88 Menyiapkan pasien pre √ √

operasi/tindakan : puasa, cukur area
operasi
Bantuan perawatan diri ADL :

89 Memandikan pasien tanpa penyulit √ √

90 Membantu menganti pakaian pasien √ √

91 Melakukan oral hygiene √ √

92 Melakukan perineal hygiene √ √

93 Melakukan vulva hygiene √ √

94 Melakukan personal hygiene: memcuci √ √

rambut
95 Melakukan personal hygiene: √ √
memotong kuku
Managemen nyeri

96 Melakukan memejemen nyeri ringan √ √

97 Melakukan kompres dingin / hangat √ √

98 Melakukan teknik relaksasi: napas √ √

dalam, masase
Melakukan pengembangan profesi

99 Mengumpulkan data riset ( anggota tim √ √

penelitian)
100 Mengikuti seminar / Workshop √ √
keperawatan

Verifikator
Tanggal : .................................................... Peer group/ Mitra Bestari :
 Ka. Ruang / Ketua KFK

Perawat telah diberikan umpan balik / masukan dan Nama Tanda Tangan
diinformasikan hasil self asesmen kredensial
1.................................. 1...........................

2.................................. 2............................

3................................... 3...........................

Saya telah mendapatkan umpan balik/ masukan Nama Perawat : .........................

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil self asesmen kredensial dan Tanda Tangan : ..........................
penjelasan untuk keputusan yang di buat

Keterangan :
M : Mandiri
D : Delegasi
Md : Mandat
DS : Dengan Supervisi
K : Kompeten
BK : Belum Kompeten
S : Setuju
TS : Tidak Setuju