Nama :
No. KTP :
Alamat :
Pekerjaan :
Nama :
No. KTP :
Alamat :
Pekerjaan :
Yaitu kuasa untuk melakukan pengambilan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama……..
(diisi nama sipemberi kuasa) di Kelurahan Jati Baru Jakarta Pusat.