LAPORAN PENDAHULUAN

CEREBRO VASKULER ACCIDENT (CVA)

Disusun untuk memenuhi tugas Profesi Ners Departemen Keperawatan Kritis

Dosen Pengampu : Sri Andayani, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh :

DIAN MAYA ERIANTI

(20650204)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan Oleh : Dian Maya Erianti

Judul : Cerebro vaskuler accident (CVA)

Telah disetujui dalam rangka mengikuti Program Profesi Ners Mahasiswa SI

Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo. Pada
tanggal 29 Maret – 04 April 2021

Ponorogo, 29 Maret 2021

Penyusun

( Dian Maya Erianti )

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

( ) ( )
 LAPORAN PENDAHULUAN

CEREBRO VASKULER ACCIDENT (CVA)

Definisi

Cerebrovasculer Accident (CVA) merupakan gangguan suplai darah pada otak yang
biasanya terjadi karena pecahnya pembuluh darah atau sumbatan oleh gumpalan darah.
Hal ini menyebabkan gangguan pasokan oksigen dan nutrisi di otak hingga terjadinya
kerusakan pada jaringan otak. Cerebrovasculer Accident (CVA) sebagai perkembangan
tanda-tanda klinis fokal atau global yang pesat disebabkan oleh gangguan pada fungsi
otak dengan gejala-gejala yang terjadi dalam waktu 24 jam atau lebih dan dapat
menyebabkan kematian (World Health Organization, 2016). CVA atau cedera
serebrovaskular adalah gangguan suplai darah otak secara mendadak sebagai akibat
oklusi pembuluh darah parsial atau total, atau akibat pecahnya pembuluh darah otak.
Gangguan pada aliran darah ini aka menguramgi suplai oksigen, glukosa, dan nutrien lain
kebagian otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang terkena dan mengakibatkan
gangguan pada sejumlah fungsi otak (Hartono, 2015)

A. Etiologi

Stroke iskemik biasanya disebabkan adanya gumpalan yangmenyumbat pembuluh

darah dan menimbulkan hilangnya suplai darah keotak.Gumpalan dapat berkembang
dari akumulasi lemak atau plak aterosklerotik di dalam pembuluh darah. Faktor
resikonya antara lain hipertensi, obesitas, merokok, peningkatan kadar lipid
darah,diabetes dan riwayat penyakit jantung dan vaskular dalam keluarga.

Stroke hemoragik enam hingga tujuh persen terjadi akibat adanya perdarahan
subaraknoid (subarachnoid hemorrhage), yang mana perdarahan masuk ke ruang
subaraknoid yang biasanya berasal dari pecarnya aneurisma otak atau AVM (malformasi
arteriovenosa). Hipertensi, merokok, alkohol, dan stimulan adalah faktor resiko dari
penyakit ini.Perdarahan subaraknoid bisa berakibat pada koma atau kematian.Pada
aneurisma otak, dinding pembuluh darah melemah yang bisa terjadi kongenital atau
akibat cedera otak yang meregangkan dan merobek lapisan tengah dinding arteri(Terry
& Weaver, 2013).
Faktor resiko yang tidak dapat dikendalikan

Usia

Jenis kelamin
Ras dan Etnis

Riwayat Stroke dalam Keluarga

Faktor Risiko yang dapat dikendalikan

Tekanan Darah Tinggi

Kadar Kolestrol

Stres

Penyakit Kardiovaskuler

Obesitas

Life style

Diabetes mellitus

Merokok

Alkoholik

Manifestasi klinis

Menurut Oktavianus (2014) manifestasi klinis stroke sebagai berikut :

Stroke iskemik

Tanda dan gejala yang sering muncul yaitu:

Transient ischemic attack (TIA)

Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri
dengan atau tanpa pengobatan. Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama,
memperberat atau malah menetap.

Reversible Ischemic Neurogic Difisit (RIND)

Gejala timbul lebih dari 24 jam.

Progressing stroke atau stroke inevolution

Gejala makin lama makin berat (progresif) disebabkan gangguan aliran darah makin lama
makin berat Sudah menetap atau permanen

Stroke hemoragik

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena.

Lobus parietal, fungsinya yaitu untuk sensasi somatik, kesadaran menempatkan posisi.

Lobus temporal, fungsinya yaitu untuk mempengaruhi indra dan memori

Lobus oksipital, fungsinya yaitu untuk penglihatan

Lobus frontal, fungsinya untuk mempengaruhi mental, emosi, fungsi fisik, intelektual.

Stroke dapat mempengaruhi fungsi tubuh. Adapun beberapa gangguanyang dialami

pasien yaitu :

Pengaruh teradap status mental: tidak sadar, confuse

Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguansentuhan dan sensasi, gangguan

penglihatan, hemiplegi (lumpuh tubuh sebelah).

Pengaruh terhadap komunikasi: afasia (kehilangan bahasa), disartria (bicara tidak jelas).

1) Pasien stroke hemoragik dapat mengalami trias TIK yang

mengindikasikan adanya peningkatan volume di dalam
kepala.Trias TIK yaitu muntah proyektil, pusing dan pupil
edem.
Klasifikasi

Stroke Iskemik

Hampir 85% stroke di sebabkan oleh, sumbatan bekuan darah,

penyempitan sebuah arteri atau beberapa arteri yang mengarah ke otak, atau
embolus (kotoran) yang terlepas dari jantung atau arteri ekstrakranial (arteri
yang berada di luar tengkorak). Ini di sebut sebagai infark otak atau stroke
iskemik.Pada orang berusia lanjut lebih dari 65 tahun,

penyumbatan atau penyempitan dapat disebabkan oleh aterosklerosis

(mengerasnya arteri).
Hal inilah yang terjadi pada hampir dua pertiga insan stroke iskemik.
Emboli cenderung terjadi pada orang yang mengidap penyakit jantung
(misalnya denyut jantung yang cepat tidak teratur, penyakit katub jantung dan
sebagainya) secara rata-rata seperempat dari stroke iskemik di sebabkan oleh
emboli, biasanya dari jantung (stroke kardioembolik) bekuan darah dari jantung
umumnya terbentuk akibat denyut jantung yang tidak teratur (misalnya fibrilasi
atrium), kelainan katup jantung (termasuk katub buatan dan kerusakan katub
akibat penyakit rematik jantung), infeksi di dalam jantung (di kenal sebagai
endocarditis) dan pembedahan jantung.
Penyebab lain seperti gangguan darah, peradangan dan infeksi merupakan
penyebab sekitar 5-10% kasus stroke iskemik, dan menjadi penyebab tersering
pada orang berusia muda.namun, penyebab pasti dari sebagian stroke iskemik
tetap tidak di ketahui meskipun telah dilakukan pemeriksaan yang mendalam.
 Sebagian stroke iskemik terjadi di hemisfer otak, meskipun sebagian
terjadi di serebelum (otak kecil) atau batang otak. Beberapa stroke iskemik di
hemisfer tampaknya bersifat ringan (Sekitar 20% dari semua stroke iskemik)
stroke ini asimptomatik (tidak bergejala, hal ini terjadi ada sekitar

sepertiga pasien usia lanjut) atau hanya menimbulkan kecanggungan,

kelemahan ringan atau masalah daya ingat. Namun stroke ringan ganda dan
berulang dapat menimbulkan cacat berat, penurunan kognitif dan
dimensia(Irfan, 2012). Biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru
bangun tidur atau dipagi hari ( Wijaya & Putri, 2013).
Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik di sebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak

(disebut hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau ke dalam
ruang subaraknoid yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan
jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia subaraknoid). Ini adalah jenis
stroke yang paling mematikan, tetapi relative hanya menyusun sebgian kecil
dari stroke total, 10-15% untuk perdarahan intraserebrum dan 5% untuk
perdarahan subaraknoid(Irfan, 2012). Biasanya kejadianya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat ( Wijaya & Putri,
2013)
C. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit Cerebrovasculer Accident (CVA)
menurut Smeltzer & Bare, (2013), adalah:
Hipoksia serebral, diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke otak.
fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirim ke jaringan. Pemberian
oksigen suplemen dan mempertahankan oksigenasi jaringan (Smeltzer & Bare, 2010).

Penurunan aliran darah serebral, bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
integritas pemuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin
penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi dan
hipotensi ekstrim perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral
dan potensi meluasnya area cedera (Smeltzer & Bare, 2010).

Embolisme serebral, dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrikasi atrium atau dapat
berasal dari katub jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah ke otak
dan selanjutnya akan menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat mengakibatkan
curah jantung tidak konsisten dan penghentian trombus fokal. Selain itu, disritmia dapat
menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki. Smeltzer & Bare, (2010).

Patofisiologi
 Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen.
Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat karena trombus dan embolus, maka
mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak. Kekurangan selama 1 menit dapat
mengarah pada gejalan yang dapat menyebabkan nekrosisi mikroskopik neuron-neuron.
Area nekrotik kemudian disebur infark. Kekurangan oksigen pada awalnya mungkin
akibat iskemia mum (karena henti jantung atau hipotensi) atau hipoksia karena akibat
proses anemia dan kesukaran untuk bernafas. Stroke karena embolus dapat
mengakibatkan akibat dari bekuan darah, udara, palque, ateroma fragmen lemak. Jika
etiologi stroke adalah hemorrhagi maka faktor pencetus adalah hipertensi. Abnormalitas
vaskuler, aneurisma serabut dapat terjadi ruptur dan dapat menyebabkan hemorrhagi
(Wijaya & Putri, 2013)

Pada stroke trombosis atau metabolik maka otak mengalami iskemia dan infark
sulit ditentukan. Ada peluang dominan stroke akan meluas setelah serangan pertama
sehingga dapat terjadi edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dan
kematian pada area yang luas.Prognosisnya tergantung pada daerah otak yang terkena dan
luasnya saat terkena (Wijaya & Putri, 2013). Otak sangat tergantung pada oksigen dan
tidak mempunyai cadangan oksigen. Jika aliran darah kesetiap bagian otak terhambat
karena trombus dan embolus, maka mulai terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otak.
Kekurangan selama 1 menit dapat mengarah pada gejalan yang dapat menyebabkan
nekrosisi mikroskopik neuron-neuron. Area nekrotik kemudian disebur infark.
Kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia mum (karena henti jantung
atau hipotensi) atau hipoksia karena akibat proses anemia dan kesukaran untuk bernafas.
Stroke karena embolus dapat mengakibatkan akibat dari bekuan darah, udara, palque,
ateroma fragmen lemak. Jika etiologi stroke adalah hemorrhagi maka faktor pencetus
adalah hipertensi. Abnormalitas vaskuler, aneurisma serabut dapat terjadi ruptur dan
dapat menyebabkan hemorrhagi (Wijaya & Putri, 2013)

Bila terjadi kerusakan pada otak kiri, maka akan terjadi gangguan dalam hal
fungsi berbicara, berbahasa, dan matematika (Farida & Amalia, 2009). Akibat penurunan
CBF regional suatu daerah otak terisolasi dari jangkauan aliran darah, yang mengangkut
O2 dan glukose yang sangat diperlukan untuk metabolisme oksidatif serebral. Daerah
yang terisolasi itu tidak berfungsi lagi dan karena itu timbullah manifestasi defisit
neurologik yang biasanya berupa hemiparalisis, hemihipestesia, hemiparestesia yang bisa
juga disertai defisit fungsi luhur seperti afasia (Mardjono & Sidharta, 2014). Apabila
arteri serebri media tersumbat didekat percabangan kortikal utamanya (pada cabang
arteri) dapat menimbulkan afasia berat bila yang terkena hemisfer serebri dominan bahasa
(Mutaqin, 2011). Lesi (infark, perdarahan, dan tumor) pada bagian posterior dari girus
temporalis superior (area wernicke) menyebabkan afasia reseptif, yaitu klien tidak dapat
memahami bahasa lisan dan tertulis, kelainan ini dicurigai bila klien tidak bisa
memahami setiap perintah dan pertanyaan yang diajukan. Lesi pada area fasikulus
arkuatus yang menghubungkan area wernicke dengan area broca mengakibatkan afasia
konduktif, yaitu klien tidak dapat mengulangi kalimat-kalimat dan sulit menyebutkan
nama-nama benda tetapi dapat mengikuti perintah. Lesi pada bagian posterior girus
frontalis inferoior (broca) disebut dengan afasia eksprektif, yaitu klien mampu
mengerti terhadap apa yang dia dengar tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat,
bicaranya tidak lancar (Mutaqin, 2011).
D. Pemeriksaan diagnostic
CT-Scan

Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark (Wijaya & Putri,
2013)

Pemeriksaan magnetic resonance imaging (MRI)

Pemeriksaan MRI menunjukkan daerah yang mengalami infark atau hemoragik

(Oktavianus, 2014). MRI mempunyai banyak keunggulan dibanding CT dalam
mengevaluasi stroke, MRI lebih sensitif dalam mendeteksi infark, terutama yang
berlokasi dibatang otak dan serebelum (Farida & Amalia, 2009)

Pemeriksaan magnetic resonance angiography (MRA) Merupakan metode non-infasif

yang memperlihatkan arteri karotis dan sirkulasi serebral serta dapat menunjukan adanya
oklusi(Hartono, 2010)

Pemeriksaan ultrasonografi karotis dan dopler transkranial Mengukur aliran darah

serebral dan mendeteksi penurunan aliran darah stenosis di dalam arteri karotis dan
arteri vetebrobasilaris selain menunjukan luasnya sirkulasi kolateral.Kedua pemeriksaan
ini dapat digunakan untuk mengkaji perburukkan penyakit vaskular dan mengevaluasi
efek terapi yang ditimbulkan pada vasospasme, seperti yang terjadi pada perdarahan
subaraknoid.Angiografi serebral merupakan prosedur invasif yang menggunakan media
kontras untuk menunjukan pembuluh darah serebral, kepatenan, dan lokasi stenosis,
oklusi atau aneurisma.Pemeriksaan aliran darah serebral membantu menentukan derajat
vasopasme(Hartono, 2010).

Pemeriksaan lumbal pungsi

Pemeriksaan fungsi lumbal menunjukkan adanya tekanan (Oktavianus, 2014). Tekanan

normal biasanya ada trombosis, emboli dan TIA, sedangkan tekanan yang meningkat dan
cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau
intrakranial (Wijaya & Putri, 2013).

Pemeriksaan EKG

Dapat membantu mengidentifikasi penyebab kardiak jika stroke emboli dicurigai terjadi
(Hartono, 2010)

Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan elektrolit, fungsi ginjal, kadar glukosa, lipid,
kolestrol, dan trigliserida dilakukan untuk membantu menegakan diagnose(Hartono,
2010).

EEG (Electro Enchepalografi)

Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak atau mungkin

memperlihatkan daerah lesi yang spesifik (Wijaya & Putri, 2014)

Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obtruksi
arteri, oklusi/ruptur (Wijaya & Putri, 2013)

Sinar X tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa
yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat pada trobus serebral. Klasifikasi parsial
dinding, aneurisma pada perdarahan sub arachnoid (Wijaya & Putri, 2013).

Pemeriksaan foto thorax

Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang
merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke, menggambarkan
perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari masa yang meluas (Doengoes,
2000) (Wijaya & Putri, 2013)

Penatalaksanaan

Menurut Tarwoto (2013), penatalaksanaan stroke terbagi atas :

fase akut

Terapi oksigen, pasien stroke iskemik dan hemoragik mangalami gangguan aliran darah
ke otak. Sehingga kebutuhan oksigen sangat penting untuk mengurangi hipoksia dan juga
untuk mempertahankan metabolism otak. Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen,
penggunaan ventilator, merupakan tindakan yang dapat dilakukan sesuai hasil
pemeriksaan analisa gas darah atau oksimetri

Penatalaksanaan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) Peningkatan intra cranial

biasanya disebabkan karena edema serebri, oleh karena itu pengurangan edema penting
dilakukan misalnya dengan pemberian manitol, control atau pengendalian tekanan darah

Monitor fungsi pernapasan : Analisa Gas Darah

Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG

Evaluasi status cairan dan elektrolit

Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan cegah resiko injuri

Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi labung dan pemberian makanan

Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan antikoagulan

Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan pupil, fungsi sensorik
dan motorik, nervus cranial dan reflex

Fase rehabilitasi

Pertahankan nutrisi yang adekuat

Program manajemen bladder dan bowel

Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang gerak sendi (ROM)

Pertahankan integritas kulit

Pertahankan komunikasi yang efektif

Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Pembedahan

Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3 cm atau volume lebih dari 50
ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikuloperitoneal bila ada hidrosefalus
obstrukis akut.

terapi obat-obatan

Antihipertensi : Katropil, antagonis kalsium

Diuretic : manitol 20%, furosemid

Antikolvusan : fenitoin
Diabetes Melitus Kurang Aktivitas Fisik Obesitas Makanan Tinggi Lemak Merokok Penyakit Jantung Minuman Beralkohol Stress

Penimbunan lemak/kolesterol

yang meningkat dalam darah

Menjadi kapur/mengandung

Kolesterol dengan infiltrasi lemak

(trombus)

Hipertensi maligna Penyempitan pembuluh darah (delusi vaskuler)

Gangguan pd dinding arteri Aliran darah terhambat

Dinding arteri lemah Eritrosit bergumpal, endotel rusak

Mikro aneurisme Kehilangan kesadaran Cairan plasma hilang

Pembuluh darah pecah Kelemahan sel-sel otak Edema serebral

Stroke hemoragic Kompresi jaringan otak

Penurunan perfusi darah ke otak Edema otak

Resiko aspirasi
Perfusi perifer tidak efektif Iskemia Stimulasi elemen vasoaktif

Resiko aspirasi
 Korapresi jaringan otak

brainstem Herniasi Peningkatan tekanan intrakranial

serebral
aliran cerebrimedia
Depresi
pusat Disfusi N XI ( assesioris)

Nafas cepat Nyeri Akut Penurunanan aliran arteri vertebra dasilaris fungsi motorik &
muskuloskleletal
Pola nafas tidak Kelemahan pd anggota gerak
efektif
Hemiprose/plegi kanan&kiri

Kerusakan neuro cerebrospinal NVII N X(Vagus), Tirah baring lama

(facialis), NIX (glosofaringeus) N IX ( Glosofaringeus) Dekubitus

Control otot facial/oral menjadi lemak Proses menelan tdk efektif

gangguan integritas
Menyebabkan ketidakmampuan berbicara Refluk kulit/jaringan

Kerusakan artikular (tdk dapat berbicara) Gangguan mobilitas

Disfagia Gangguan fisik
Gangguan komunikasi
menelan
verbal Anoreksia

Deficit nutrisi
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
Menurut Tarwoto (2013) pengkajian keperawatan pada pasien stroke meliputi :
Pengkajian
Identitas pasien : Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,
diagnose medis.
Keluhan utama : Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik kelemahan anggota
gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan
sensorik, kejang, penurunan kesadaran.
Riwayat penyakit sekarang : Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal
yang tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering kesemutan, rasa
lemah pada salah satu anggota gerak. Pada serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung
sangat mendadak, pada saat pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau
gangguan fungsi otak yang lain.
Riwayat penyakit dahulu : Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes mellitus.
Riwayat psikososial : Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga
faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran pasien dan keluarga
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran samnolen, apatis,
sopor, soporos coma, hingga coma dengan GCS < 12 pada awal terserang stroke. Sedangkan
pada saat pemulihan biasanya memiliki tingkat kesadaran letargi dan compos metis dengan
GCS 13-15
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : Biasanya pasien dengan stroke hemoragik memiliki riwayat tekanan darah
tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole > 80
Nadi : Biasanya nadi normal
Pernafasan : Biasanya pasien stroke hemoragik mengalami gangguan pada bersihan jalan
napas
Suhu : Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke hemoragik
Pemeriksaan fisik
Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V (Trigeminal) : biasanya pasien
bisa menyebutkan lokasi usapan dan pada pasien koma, ketika diusap kornea mata dengan
kapas halus, klien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada Nervus VII (facialis) :
biasanya alis mata simetris, dapat mengangkat alis, mengernyitkan dahi, mengernyitkan
hidung, menggembungkan pipi, saat pasien menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan
kanan tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah pasien kesulitan untuk
mengunyah.
Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, kelopak mata tidak
oedema. Pada pemeriksaan nervus II (optikus) : biasanya luas pandang baik 90°, visus 6/6.
Pada nervus III (okulomotoris) : biasanya diameter pupil 2mm/2mm, pupil kadang isokor dan
anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat dinilai jika pasien bisa membuka mata . Nervus IV
(troklearis) : biasanya pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke atas dan bawah. Nervus
VI (abdusen) : biasanya hasil nya pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan
kanan
Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada pernapasan cuping hidung.
Pada pemeriksan nervus I (olfaktorius) : kadang ada yang bisa menyebutkan bau yang
diberikan perawat namun ada juga yang tidak, dan biasanya ketajaman penciuman antara kiri
dan kanan berbeda dan pada nervus VIII (akustikus) : biasanya pada pasien yang tidak lemah
anggota gerak atas, dapat melakukan keseimbangan gerak tangan-hidung
Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan mengalami masalah bau
mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada pemeriksaan nervus VII (facialis) : biasanya
lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat menyebutkan rasa manis
dan asin. Pada nervus IX (glossofaringeal) : biasanya ovule yang terangkat tidak simetris,
mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat merasakan rasa asam dan pahit.
Pada nervus XII (hipoglasus) : biasanya pasien dapat menjulurkan lidah dan dapat
dipencongkan ke kiri dan kanan namun artikulasi kurang jelas saat bicara
Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus VIII (akustikus) :
biasanya pasien kurang bisa mendengarkan gesekan jari dari perawat tergantung dimana
lokasi kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar jika suara keras dan dengan artikulasi
yang jelas
Leher
Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien stroke hemragik mengalami gangguan
menelan. Pada pemeriksaan kaku kuduk biasanya (+) dan bludzensky 1 (+)
Ekstremitas
Atas : biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT biasanya normal yaitu < 2
detik.Pada pemeriksaan nervus XI (aksesorius) : biasanya pasien stroke hemoragik tidak
dapat melawan tahanan pada bahu yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan reflek,
biasanya saat siku diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku, tidak fleksi maupun ekstensi
(reflek bicep (-)) dan pada pemeriksaan tricep respon tidak ada fleksi dan supinasi (reflek
bicep (-)). Sedangkan pada pemeriksaan reflek hoffman tromer biasanya jari tidak
mengembang ketika diberi reflek (reflek Hoffman tromer (+)).
Bawah : pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan bluedzensky I kaki kiri pasien
fleksi ( bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki digores biasanya jari tidak mengembang
(reflek babinsky (+)). Pada saat dorsum pedis digores biasanya jari kaki juga tidak beresponn
(reflek caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut dari atas ke bawah biasanya tidak ada
respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+)) dan pada saat betis diremas dengan kuat
biasanya pasien tidak merasakan apa-apa (reflek gordon (+)). Pada saat dilakukan reflek
patella biasanya femur tidak bereaksi saat di ketukkan (reflek patella (+)).
Diagnose keperawatan
Perfusi perifer tidak efektif b.d. suplai darah ke otak menurun.
Pola nafas tidak efektif b.d.peningkatan TIK
Gangguan menelan berhubungan dengan serebrovaskuler
Deficit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisiologis
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan massa otot
Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan neuromuskuler
Resiko Apirasi b.d. peningkatan TIK
 INTERVENSI

Nama : … Ruang : -
Umur : … th No.Reg : -
No Dx TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI
Perfusi Perifer Luaran utama : Perfusi Perifer Intervensi utama : Perawatan Sirkulasi
Tidak Efektif Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan perfusi Observasi:
D.0009 perifer meningkat  Periksa sirkulasi perifer
Ekpektasi : meningkat  Identifikasi faktor risiko gangguan
Definisi : Kriteria hasil : sirkulasi
Penurunan Meningka Cukup Sedang Cukup menurun  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
sirkulasi darah t meningkat menurun bengkak pada ekstremitas
pada level Warna 1 2 3 4 5√ Terapeutik
kapiler yang kulit pucat
dapat 1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan
Edema 1 2 3 4 5√ darah di area keterbatasan perfusi
mengganggu perifer
metabolisme 2. Hindari pengukuran tekanan darah pada
Kelemaha 1 2 3 4 5√
tubuh ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
n otot
3. Hindari penekanan dan pemasangan
torniquet pada area yang cedera
Memburu Cukup Sedang Cukup membaik
4. Lakukan pencegahan infeksi
k memburuk membaik
5. Lakukan hidrasi
Pengisian 1 2 3 4 5√
kapiler Edukasi
Akral 1 2 3 4 5√ 1. Anjurkan berhenti merokok
Turgor 2. Anjurkan berolahraga rutin
1 2 3 4 5√
Kulit 3. Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan, dan penurun
kolestrol, jika perlu
4. Anjurkan untuk melakukan perawatan kulit
yang tepat
5. Anjurkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi
Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
 dilaporkan
Pola nafas Luaran utama : Pola Napas Intervensi utama : Pemantauan Respirasi
tidak efektif Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam inspirasi dan atau Observasi:
D.0005 ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat membaik .
Ekspektasi : membaik
Definisi : Kriteria Hasil: 1. Monitor pola nafas, monitor saturasi
Inspirasi Menuru Cukum Sedang Cukum Meningkat oksigen
dan/atau n Menuru Meningkat 2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
ekspirisasi yang n upaya napas
tidak Dipsnea 1 2 3 4 5√ 3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
memberikan
Penggunaan otot 1 2 3 4 5√
ventilasi Terapeutik
bantu napas
adekuat 1. Atur Interval pemantauan respirasi sesuai
Memburu Cukup Sedang Cukup membaik kondisi pasien
k memburuk membaik Edukasi
Frekuensi 1 2 3 4 5√ 1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
napas 2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Kedalaman 1 2 3 4 5√ Terapi Oksigen
napas Observasi:

1. Monitor kecepatan aliran oksigen

2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
4. Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen

Terapeutik:
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan
trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara menggunakan O2
 di rumah
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Gangguan Luaran utama : status menelan Intervensi utama: dukungan perawatan diri :
menelan Tujuan: makan/minum
D0063 Setelah dilakukan tindakan selama 2 kali 24 jam diharapkan status menelan Observasi :
pasien cukup membaik. 1. Identifikasi diet yang dianjurkan
Defines : Ekspektasi : membaik 2. Monitor kemampuan menelan
Fungsi Kriteria Hasil: 3. Monitor status hidrasi pasien, jika
menelan Menuru Cukum Sedang Cukum Meningkat perlu
abnormal n Menuru Meningkat Terapiutik :
akibat deficit n 1. Atur posisi yang nyaman makan dan
struktur atau Mempertahanka 1 2 3 4 5√ minum
fungsi oral, n makanan di 2. Lakukan oral hygience sebelum
faring atau mulut makan, jika perlu
esophagus Reflek menelan 1 2 3 4 5√ 3. Sediakan sedotan sedotan untuk
Kemampuan 1 2 3 4 5√ minum, sesuai kebutuhan
mengosongkan 4. Sediakan makanan dan minuman
mulut yang disukai
Kemampuan 1 2 3 4 5√ 5. Berikan bantuan saat makan dan
mengunyah minum sesuai tingkat kemandirian,
jika perlu
Luaran utama :Status nutrisi Edukasi :
Tujuan: 1. Jelaskan posisi makan pada pasien
Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24 jam diharapkan status nutrisi pada yang mengalami gangguan
pasien membaik. penglihatan dengan menggunakan
Kriteria Hasil: arah jarum jam
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Kolaborasi :
menuru meningkat Kolaborasi pemberian obat (mis. Analgesic,
n antiemetik), jika perlu
Porsi makan 1 2 3 4 5√
yamg Intervensi tambahan: Manajemen nutrisi
dihabiskan Observasi :
 Verbalisasi 1 2 3 4 5√ 4. Identifikasi status nutrisi
keinginan untuk 5. Identifikasi adanya alergi dan
meningkatkan intoleransi makanan
nutrisi 6. Identifikasi makanan yang disukai
Kekuatan otot 1 2 3 4 5√ 7. Monitor asupan makanan
menelan 8. Monitor berat badan
Sikap terhadap 1 2 3 4 5√ 9. Monitor hasil pemeriksaan
makan/minuma laboratorium
n sesuai dengan Terapiutik :
tujuan kesehatan 6. Fasilitasi menentukan pedoman diet
(misalnya piramida makanan)
Memburu Cukup Sedang Cukup membaik 7. Berikan makanna tinggi proein dan
k memburuk membaik kalori
Berat 1 2 3 4 5√ 8. Berikan suplemen makanna, jika
badan perlu
Indeks 1 2 3 4 5√
masa Edukasi :
tubuh 2. Anjurkan posisi duduk, jika perlu
Frekuensi 1 2 3 4 5√ 3. Ajarkan diet yang diprogramkan
makan
Nafsu 1 2 3 4 5√ Kolaborasi :
makan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Membrane 1 2 3 4 5√ menentukan jumlah kalori dan jenis nurtisi
mukosa yang dibutuhkan
Deficit nutrisi Luaran utama :Status nutrisi Intervensi utama: Manajemen nutrisi
D0019 Tujuan: Observasi :
Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24 jam diharapkan status nutrisi pada 10. Identifikasi status nutrisi
Definisi : pasien membaik. 11. Identifikasi adanya alergi dan
Asupan nutrisi Kriteria Hasil: intoleransi makanan
tidak Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat 12. Identifikasi makanan yang disukai
memenuhi menuru meningkat 13. Monitor asupan makanan
kebutuhan n 14. Monitor berat badan
metabolisme Porsi makan 1 2 3 4 5√ 15. Monitor hasil pemeriksaan
yamg laboratorium
dihabiskan Terapiutik :
Verbalisasi 1 2 3 4 5√ 9. Fasilitasi menentukan pedoman diet
keinginan untuk (misalnya piramida makanan)
meningkatkan 10. Berikan makanna tinggi proein dan
nutrisi kalori
Kekuatan otot 1 2 3 4 5√ 11. Berikan suplemen makanna, jika
menelan perlu
Sikap terhadap 1 2 3 4 5√
makan/minuma Edukasi :
n sesuai dengan 4. Anjurkan posisi duduk, jika perlu
tujuan kesehatan 5. Ajarkan diet yang diprogramkan

Memburu Cukup Sedang Cukup membaik Kolaborasi :

k memburuk membaik Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Berat 1 2 3 4 5√ menentukan jumlah kalori dan jenis nurtisi
badan yang dibutuhkan
Indeks 1 2 3 4 5√
masa
tubuh
Frekuensi 1 2 3 4 5√
makan
Nafsu 1 2 3 4 5√
makan
Membrane 1 2 3 4 5√
mukosa
Nyeri Akut Luasan utama : Tingkat nyeri Intervensi utama : Manajemen nyeri
D0077 Tujuan: Observasi :
Setelah dilakukan tindakan selama 1 kali 24 jam diharapkan nyeri akut pasien 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
Definisi : cukup menurun. durasi, frekuansi, kualitas, intensitas
pengalaman Ekspektasi : menurun nyeri
sensorik atau Kriteria Hasil: 2. Identifikasi sekala nyeri
emosional Menurun Cukum Sedang Cukum Meningkat 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
yang berkaitan Menurun Meningka 4. Identifikasi faktor yang memperberat
dengan t nyeri
kersakan Kemampuan 1 2 3 4 5√ Terapiutik :
jaringan actual menuntaska 1. berikan teknik nonfarmakologis
ata fungsional n aktifitas untuk mengurangi rasa nyeri
dengan onset (misalnya terapi music, nafas
mendadak Meningka Cukup Sedang Cukup menurun dalam,aroma terapi dan imajinasi
atau lambat t meningkat menurun terbimbing )
dan Keluhan 1 2 3 4 5√ 2. kontrol lingkungan yang
berintensitas nyeri memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ringan hingga meringis 1 2 3 4 5√ ruangan, pencahayaan, kebisingan)
berat yang Gelisah 1 2 3 4 5√ 3. pertimbangkan jenis dan sumber
berlangsung nyeri dalam pemiliha strategi
kurang dari 3 meredakan nyeri
bulan Luasan tambahan : status kenyamanan Edukasi :
Tujuan: 1. jelaskan penyebab, periode dan
Setelah dilakukan tindakan selama 1 kali 24 jam diharapkan status pemicu nyeri
kenyamanan pasien meningkat. 2. ajarkan teknik nonfarmakologis
Ekspektasi : meningkat untuk mengurangi nyeri
Kriteria Hasil: 3. jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi :
Meningka Cukup Sedang Cukup menurun kolaborasi pemberian analgesic, jika perlu
t meningkat menuru
n
Keluhan tidak 1 2 3 4 5√ Intervensi pendukung : latihan pernafasan
nyaman Observasi :
Gelisah 1 2 3 4 5√ 1.identifikasi indikasi dilakukan latihan
pernafasan.
Merintih 1 2 3 4 5√
2. monitor frekuensi irama dan kedalaman
nafas sebelum dan sesudah latihan.
 Terapiutik :
1. sediakan tempat yang nyaman
2. posisikan pasien nyaman dan rileks
3. tempatkan satu tangan di atas dada dan
satu tangan diatas perut.
4. ambil nafas dalam secara perlahan melalui
hidung dan tahan selama 7 hitungan.
5. hitungan ke delapan hembuskan nafas
melalui mulut dengan perlahan

Edukasi :
1. jelaskan tujuan dan prosedur latihan
pernafasan
2. anjurkan mengulangi latihan 4 sampai 5
kali

Gangguan Luaran utama : integritas kulit dan jaringan Intervensi utama : Perawatan Intergritas
integritas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan Kulit
kulit/jaringa intergritas kulit membaik Observasi :
n Kriteria Hasil : 1. Identifikasi penyebab gangguan
D0192 Menurun Cukum Sedang Cukum Meningkat intergritas kuliat (mis perubahan
Menurun Meningkat sirkulasi, perubahan siklus nutrisi,
Definisi : Perfusi 1 2 3 4 5√ penurunan kelembapan, suhu lingkungan
kerusakan jaringan ekstrem, penurunan mobilitas)
kulit (dermis Terapeutik :
dan/atau Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
epidermis) Meningkat Menurun 2. Lakukan pemijatan pada area penonjolan
atau jaringan Kerusakan 1 2 3 4 5√ tulang, jika perlu
(membrane Jaringan 3. Bersihkan perineal dengan air hangat,
ukosa, kornea, Kerusakan 1 2 3 4 5√ terutama selama periode diare
fasia, otot, lapisan 4. Gunakan produk berbahan petroleum atu
tendon, kulit minyak pada kulit kering
tulang, Nyeri 1 2 3 4 5√ 5. Gunakan produk berbahan ringan / alami
kartilago, Kemerahan 1 2 3 4 5√ dan hipoalergik pada kulit sensitive
kapsul sendi 6. Hindari produk berbahan dasar alcohol
dan/atau Memburu Cukup Sedang Cukup Meningkat pada kulit kering
ligamen) k memburuk Meningka Edukasi :
t 1. Anjurkan menggunakan pelembab (mis
Tekstur 1 2 3 4 5√ lotion, serum)
2. Anjurkan minum air yang cukup
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
sayur
5. Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrem
6. Anjurkan menggunakan tabir surya
SPFminimal 30 saat berada di luar rumah
Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
secukupnya
Gangguan Luaran utama : mobilitas fisik Intervensi utama : dukungan mobilitas fisik
mobilitas Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan Observasi :
fisik intergritas kulit membaik 1. Identifikasi nyeri atau keluhan fisik
D.0054 Ekspektasi meningkat lainnya
Kriteria Hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
Definisi : Menurun Cukum Sedang Cukum Meningkat pergerakan
keterbatasan Menurun Meningkat 3. Monitor kondisi umum selama melakukan
dalam gerakan Pergerakan 1 2 3 4 5√ mobilisasi
fisik dari satu ekstremitas Terapiutik :
atau lebih Kekuatan 1 2 3 4 5√ 1. Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat
ekstremitas otot bantu (mis. Pagar tempat tidur)
secara mandiri Rentang 1 2 3 4 5√ 2. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
gerak perlu
 (ROM)

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun 3. Libatkan keluarga untuk membantu

Meningka Menurun pasien dalam meningkatkan pergerakan
t Edukasi :
nyeri 1 2 3 4 5√
kecemasan 1 2 3 4 5√
Gerakan 1 2 3 4 5√ 1. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
terbatad mobilisasi
Kelemaha 1 2 3 4 5√ 2. Ajarkan melakukan mobilisasi dini
n fisik 3. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk ditempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)

Gangguan Luaran utama : komunikasi verbal Intervensi utama : promosi komunikasi :

komunikasi Tujuan: deficit bicara
verbal Setelah dilakukan tindakan selama 2 x 24 jam diharapkan komunikasi verbal Observasi :
D0119 pada pasien meningkat. 1. Monitor kecepatan , tekanan,
Ekspektasi : meningkat kuantitas, volume da diksi bicara
Definisi : Kriteria Hasil: 2. Monitor proses kognitif, anatomis,
Penurunan Menuru Cukup Sedang Cukup Meningkat fidiologis yang berkaitan dengan
keterlambatan n menuru meningkat bicara(mis. Pendengaran, memori dan
atau ketiadaan n bahasa)
kemampuan Kemampuan 1 2 3 4 5√ 3. Identifikasi respon emosional sebagai
menerima bicara bentuk komunikasi
memproses, Kemampuan 1 2 3 4 5√ Terapiutik :
mengirim, mendengar 1. Gunakan komunikasi alternative
dan/atau Kesesuaian 1 2 3 4 5√ (mis. Menulis, mata berkedip, papan
menggunakan ekspresi komunikasi dengan gambar atau
system simbol wajah/tubuh huruf isyarat tangan)
 2. Sesuaikan denga kebutuhan (mis.
Meningkat Cukup Sedang Cukup menurun Berdiri didepan pasien dengarkan
meningkat menurun dengan seksama tunjukkan satu
Afasia 1 2 3 4 5√ gagasan atau sekaligusbicaralah
Disfasia 1 2 3 4 5√ sambil perlahan hindari teriakan,
Disatria 1 2 3 4 5√ gunakan komunikasi tertulis, atau
pelo 1 2 3 4 5√ minta bantuan keluarga untuk
memahami ucapan pasien)
3. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
4. Ulangi apa yang disampaikan pasien
Edukasi :
1. Anjurkan berbicara perlahan
2. Ajarkan pasien dan keluarga proses
kognitif, anatomis, fisiologis yang
berhubungan dengan kemampuan
biara
Kolaborasi :
Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis
Risiko Luaran utama :Tingkat aspirasi Intervensi utama :Manajemen Jalan Napas
Aspirasi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam tingkat aspirasi menurun Observasi:
D.0006 Ekpektasi membaik 1. Monitor pola napas
Kriteria Hasil : 2. Monitor bunyi napas tambahan
Definisi : Menuru Cukup Sedang Cukup Meningkat 3. Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
Berisiko n menuru meningkat Terapeutik
mengalami n 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
masuknya Tingkat kesadran 1 2 3 4 5√ 2. Posisikan semi fowler atau fowler
sekresi 3. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Kemampuan 1 2 3 4 5√
gastrointestinal, 4. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
menelan
sekresi detik
orofaring, 5. Berikan oksigen, jika perlu
benda cair atau Meningkat Cukup Sedang Cukup menurun Edukasi
padat kedalam meningkat menurun 1. Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari, jika
saluran dispnea 1 2 3 4 5√ tidak kontraindikasi
trakeobronkhial Kelemahan 1 2 3 4 5√ Kolaborasi
akibat disfungsi otot 2. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
mekanisme Akumulasi 1 2 3 4 5√ ekspektoran, mukolitik, jika perlu
protektif sekret
saluran napas Intervensi tambahan : Pencegahan aspirasi
Observasi:

1. Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah

dan kemampuan menelan
2. Monitor status pernapasan
3. Monitor bunyi napas, terutama setelah
makan/minum
4. Periksa residu gaster sebelum memberi
asupan oral
5. Periksa kepatenan selang nasogastric
sebelum memberi asupan oral

Terapeutik
1. Posisikan fowler (30-45 derajat) 30 menit
sebelum memberi asupan oral
2. Pertahankan posisi semi fowler (30-45
derajat ) pada pasien tidak sadar
3. Pertahankan kepatenan jalan napas
(mis.teknik head tilt chin lift, jaw thrust, in
line)
4. Pertahankan pengembangan balon
endotracheal tube (ETT)
5. Lakukan penghisapan jalan napas, jika
produksi secret meningkat)
6. Sediakan suction diruangan
7. Hindari memberi makan melalui selang
gastrointestinal, jika residu banyak
8. Berikan makanan dengan ukuran kecil atau
 lunak
9. Berikan obat oral dalam bentuk cair
Terapeutik
1. Anjurkan makan secara perlahan
2. Ajarkan strategi mencegah aspirasi

Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika

perlu
 2

DAFTAR PUSTAKA

Arum, S.P. 2015. Stroke kenali, cegah dan obati. Yogyakarta: EGC
Andra Saferi. 2013. Keperawatan Medikal Bedah II, Keperawatan Dewasa Teori Dan
Contoh Askep. Yogyakarta: Nuha Medika.
American Heart Association/AHA. (2012). Risk factors. http: //stroke .ahajournals
.org/ cgi/ content/ full/28/7/1507 diperoleh tanggal 07 Februari 2020.
Debora, Oda. (2017). Proses Keperawatan Dan Pemeriksaan Fisik Edisi 2. Jakarta:
Salemba Medika
Junaidi, I. 2011. Stroke waspadai ancamannya. Yogyakarta: PT.Andi
Nurarif,Amin Huda,Kusuma,Hardhi.2015.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medi&Nanda NIC NOC jilid 1MediAction,Jogjakarta
Tarwoto. 2013. Keperawatan Medikal Bedah, gangguan sistem persarafan. Jakarta:
CV.Sagung Seto.
Tim pokja SDKI DPP PPNI.(2017). Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1
cetakan III.Dewan Pengurus Pusat, Jakarta

Tim pokja SDKI DPP PPNI.(2019). Standart Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1
cetakan II.Dewan Pengurus Pusat, Jakarta

Tim pokja SDKI DPP PPNI.(2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1
cetakan II.Dewan Pengurus Pusat, Jakar
3