ASUHAN KEPERAWATAN

TN. S DENGAN PENEUMOTHORAKS

OLEH:
NAMA : ENGSANI CHICHI RASSI
NIM : 462017049
STASE : MEDICAL SURGICAL II

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN SATYA WACANA
SALATIGA
2021
 Kasus:

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
 Hb : 10,17,
 Ht:37,
 tc 150 ,
 sgot 25,
 sgpt 21,
 ureum 22,
 kreatinin 0,78,
 natrium 140,
 alium 4.2,

Analisa gas Darah :

 Ph 7,3,
 po2 189,0 mmhg,
 pCO2 45,0 mmHg,
 HCO3 26,0 mmol/L,
 total CO2 27,4 mmol/L,
 BE 1,2mmol/L,
 o2 saturasi 99,6%

CT scan Paru :
- terpasang WSD di hemithorax kanan posterior.
- Thorax PA : Tampak Fibrinofiltrat pada kedua apex-lapang atas paru , tampak gambaran
pneumothorax dextra dengan lapang bawah kiri

DATA PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 6 April 2021
Jenis Pengkajian :

A. Identitas pasien
Nama Klien : TN S
Usia : 60 Tahun
No. RM : 13300199
Tanggal/ Jam masuk: 6 April 2021/ 07.00 WIB
Masuk dari : UGD
 Dx Medis : peneumothoraks
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Mgr. Soegiyopranoto, salatiga
Agama : katolik
Pekerjaan : pensiunan guru
Pendidikan Terakhir: s1
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. X
Usia : 30 tahun
Alamat : Jl. Mgr. Soegiyopranoto, Ambarawa
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan klien: Anak

C. Status Kesehatan
Keluhan Utama : Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh adanya batuk sejak 4 bulan yang lalu sebelum
masuk RS. Sesak napas timbul mendadak bahkan pasien tidak sedang beraktifitas .
Riwayat Penyakit Dahulu : Batuk berdahak dengan dahak berwarna bening kekuningan
kental, tanpa adanya darah sejak 5 tahun yang lalu. Saat malam paien mengalami keringat dingin
walaupun tidak sedang melakukan aktivitas. Pasien sudah berobat untuk keluhan ini pada tahun
2018 dan di dignosa TB Paru.pasien juga sudah menyelesaikan pengobatannya selama 6 bulan
denga teratur meminum obat setiap harinya dan telah dinyatakan sembuh
Riwayat Operasi : Tidak ada riwayat operasi
Riwayat Inap : Tidak ada riwayat inap

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat penyakit keluarga

D. Genogram
 Keterangan:

: Laki-Laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: Tinggal serumah

E. Pengkajian Pola Fungsional Gordon

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Pasien tidak merokok, tidak meminum alkohol, jarang melakukan kesehatan rutin.
Pasien merasa kondisinya saat ini tidak dapat berjalan seperti keadaan normal karena
penyakitnya saat ini.

2. Pola Nutrisi-Metabolik
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 45 kg kg
IMT= 15,5
Pola Makan
Pola Makan Saat Sehat Saat Sakit
Frekuensi 3x/ hari Tidak nafsu makan
Porsi makan 2 centong nasi 4-5 sendok makan
Nafsu makan Nafsu Tidak nafsu
Makanan yang disukai Ayam Ayam
Makanan yang tidak disukai Ikan asin Ikan asin
Alergi Tidak ada alergi Tidak ada alergi
Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak nafsu makan

Pola Minum
Pola Makan Saat Sehat Saat Sakit
Frekuensi minum 8x/ hari 4x/hari
Jenis Air mineral dan susu Air mineral
Minuman yang disukai Jus buah Jus buah
Konsumsi kopi Tidak mengkonsumsi kopi Tidak mengkonsumsi kopi
Konsumsi soda Tidak mengkonsumsi soda Tidak mengkonsumsi soda
Konsumsi alkohol Tidak mengkonsumsi Tidak mengkonsumsi
Alkohol Alkohol
 Diet khusus Tidak ada diet khusus Tidak ada diet khusus
Keluhan Tidak ada Tidak nafsu makan/minum

3. Pola Eliminasi
BAB BAK
Pola
Saat Sehat Saat Sakit Saat Sehat Saat Sakit
Frekuensi 1x/hari Terkadang 7x/hari 4x /hari
BAB, kadang
tidak
Warna Coklat Coklat Kuning Kuning keruh
keemasan
Bau Khas feses Khas feses Tidak berbau Berbau
Kesulitan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
kesulitan kesulitan kesulitan kesulitan
Obat pencahar – Tidak Tidak Tidak Tidak
Obat Diuretik menggunakan menggunakan mernggunakan mernggunakan
obat pencahar obat pencahar obat diuretik obat diuretik

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Aktivitas Saat Sehat Saat Sakit
Frekuensi mandi 2x/ hari 2x/ hari
Ganti baju 2x/ hari 2x/ hari
Cuci rambut 5x/ minggu 3x/minggu
Gosok gigi 2x/ hari 2x/ hari
Bau badan Tidak berbau Tidak berbau
Kebersihan diri Bersih Bersih
Kuku Pendek dan bersih Pendek dan bersih
Kulit kepala Bersih Bersih

Kemampuan perawatan diri

Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
Mobilisasi di tempat tidur 

5. Pola kognitif dan persepsi

- Nyeri :
- Fungsi panca indera : Penglihatan tajam, Pendengaran normal, Pengecapan tidak ada
masalah, Penghidu tidak ada masalah, Perasa tidak ada masalah. Tidak menggunakan alat
bantu
- Kemampuan bicara lancar
- Kemampuan membaca lancar

6. Pola Tidur dan Istirahat

Pola Istirahat Lamanya/ Waktu Kualitas
dan tidur
Saat Sehat Saat Sakit Saat Sehat Saat Sakit
Pola Tidur 9 Jam / 20.00- 7 Jam / Nyenyak Sering
Malam 05.00 22.00-05.00 terbangun
Pola Tidur Siang 1 Jam / 13.00- Tidak tidur Nyenyak Tidak tidur
14.00 siang siang

- Obat tidur : Tidak menggunakan obat tidur

- Kebiasaan sebelum tidur : Menonton televisi
- Kelopak mata berwarna gelap: Tidak
- Mata merah : Tidak
- Terlihat menguap : Tidak

7. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri

Pasien memandang dirinya akan baik baik saja kedepannya meskipun mengalami sakit,
pasien masih dapat melakukan aktivitas di tempat tidur dengan minimal bantuan.

8. Pola Peran-Hubungan
- Pasien dalam keluarga memiliki peran sebagai orang tua
- Saat pasien ada kesulitan, istri tuanya membantu pasien dalam mengatasi masalah

9. Pola Toleransi Stress-Koping

- Masalah utama selama masuk RS
Pasien mengatakan mengeluh sesak nafas
- Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien mengatakan pada anaknya bahwa sesak nafas dan batuk
- Takut terhadap kekerasan
Pasien menghindari adanya kekerasan
- Pandangan terhadap masa depan
Pasien tidak khawatir akan masa depan
- Mekanisme koping yang digunakan saat terjadi masalah
Pasien dibantu isatri dan anak dalam menghadapi masalah

10. Pola Nilai-Kepercayaan Budaya

- Apakah pasien menganut suatu Agama
Ya
- Dalam keadaan sakit apakah ada hambatan dalam beribadah
Tidak ada hambatan
- Kepercayaan pasien mengenai kondisi sehat sakit
Jika sakit ke RS
- Adat dan budaya pasien yang dipercaya/ dianut terkait kondisi sakit pasien
Saat sakit pasti nanti akan sembuh

F. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum
- BB: 45 kg,
- TB:170 cm
- Td: 140/90,
- N:110x/m,
- RR 26x/m,
- S: 36,
- spo2 94%,
- oksigen nasal 3 lpm
2. Pendengaran dan Penglihatan
- Riwayat trauma mata/ telinga : Tidak ada
- Riwayat infeksi mata/ telinga : Tidak ada
- Riwayat Katarak : Tidak ada
- Riwayat glaukoma : Tidak ada
- Penglihatan : Normal
- Pendengaran : Normal
- Visus : Tajam
- Sklera : Tidak Ikterik
- Konjungtiva : Tidak anemis, merah muda
- Nyeri : Tidak ada nyeri pada mata
- Kornea : Jernih
- Alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan alat bantu

3. Sistem Respiratori
Inspeksi
Bentuk dada normal simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, kecepatan napas
30x/menit. Jenis pernapasan dada. keluhan batuk. Terdapat sesak napas

Palpasi
Dada simetris saat ekspansi, tidak ada nyeri tekan. Tidak ada massa tambahan,
tidak ada kelainan getaran pada palpasi taktil fremitus
 Perkusi
Sonor

Auskultasi
Penurunan area ventilasi

4. Sistem Kardiovaskular
Inspeksi
Ictus Cordis terlihat

Palpasi
Impuls maksimal pada apeks area dinding dada anterior ICS 5. Tidak ada stenosis
pada masing-masing katup jantung

Perkusi
Batas Jantung:
a. Batas Kiri
Atas : SIC II kiri di linea parastrenalis kiri (pinggang jantung)
Bawah : SIC V kiri agak ke medial linea midklavikularis kiri (14 iktus)

b. Batas Kanan
Batas bawah kanan jantung di sekitar ruang interkostal III-IV kanan. Sedangkan
batas atas di ruang interkostal II kanan.

Auskultasi
Bunyi Jantung
BJ I : Bunyi S1 lebih halus daripada S2
BJ II : Saat ekspirasi: Spliting (-) atau pendek.
Saat Inspirasi: Spliting (+) atau terdengar
BJ III : Saat inspirasi jantung terdengar
Bunyi jantung tambahan: Tidak ada bunyi jantung tambahan

Riwayat penyakit hipertensi : Tidak ada

Nyeri dada : Tidak ada nyeri dada
Palpitasi : Tidak terjadi palpitasi
Pusing : Tidak
Pingsan : Tidak
 Keluhan lain : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada perdarahan
Edema : Tidak ada edema jantung
Hematoma : Tidak ada hematoma

5. Sistem Pencernaan
Inspeksi
Tidak ada jejas
Auskultasi
Peristaltik usus normal
Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Perkusi
Lambung terdengar nyaring

6. Sistem Neurologis
- GCS : 15 Eye: 4 Motoric: 6 Verbal: 5
- Riwayat Kecelakaan : Tidak ada riwayat kecelakaan
- Pupil : Isokor
- Refleks Cahaya
a. Sinistra :
b. Dextra :
- Bicara : Komunikatif
- Keluhan : Tidak ada keluhan
- Koordinasi ekstremitas: Normal
- Keluhan lain : Tidak ada

7. Sistem Muskuloskeletal
- Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
- Kaku sendi : Tidak ada kaku sendi
- Bengkak sendi: Tidak ada bengkak sendi
- Fraktur : Tidak ada fraktur
- Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
- Pergerakan : Terbatas, pasien merasa lemas
- Keluhan lain : Tidak ada

8. Sistem Integumen
- Warna : Sawo matang
- Kelembaban : Lembab
- Turgor : Edema
- Nyeri : Tidak ada nyeri
- Gatal : Tidak ada gatal-gatal
- Panas : Tidak teraba panas
- Lesi/ Luka : Tidak ada luka
- Abnormalitas kuku: Normal
- Keluhan lain : Tidak ada

9. Sistem Perkemihan
- Riwayat gangguan ginjal : Tidak terdpat gangguan ginjal
- Riwayat penggunaan obat diuretik: Belum menggunakan obat diuretik
- Rasa nyeri saat kencing : Tidak nyeri saat kencing
- Nyeri pinggang : Tidak ada nyeri pinggang
- Buang air kecil : Volume normal
- Warna urine : Kuning keruh
- Frekuensi urine : 4x/ hari
- Benjolan : Tidak ada benjolan
- Kesulitan BAB : Tidakada kesulitan
- Frekuensi BAB : 1x/ hari
- Karakter feses : Normal/ Halus
- Keluhan lain : Tidak ada

10. Pemeriksaan Diagnostik/ Laboratorium

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan
1 Eritrosit 3,7 4,0-4,9 Rendah
3
ml/mm
2 Hemoglobin 10,17 11.5-14.5 Rendah
g/dL
3 kretinin 0,78, 0,5–1,1 Tinggi
mg/dL
4 natrium 140 135 - 145 Rendah
5 Trombosit Concentrate 150 250-550 Rendah
x103/mm3
6 Albumin 4,0-5,8 g/dL Rendah
7 Serum Glutamic 25 5–40 µ/L Normal
Oxaloacetic (mikro per
Transaminase liter)
atau SGOT
8 Serum Glutamic 21 5–40 µ/L Normal
Pyruvic Transaminase (mikro per
atau SGPT liter)
9 ureum 22 15-38 mg/dl Tinggi
10 alium 4,2 3,7-5,2 Normal
mmol/L
11. Terapi Medikasi
No Nama Obat Dosis Alasan Pemberian
1  Tb Kit 1x3 tab 1x3 tab -Merupakan obat antibiotik yang dapat
p.o p.o digunakan untuk mengobati infeksi serius yang
disebabkan oleh bakteri
2  Obh syrup 3x10 3x10 cc -Obat yang digunakan untuk meredakan batuk
cc po po berdahak dengan cara bekerja sebagai
ekspektoran yang membantu mengeluarkan
dahak.

3  Curcuma 3x1 3x1 tab -Untuk membantu memelihara kesehatan fungsi

tab hati, serta membantu memperbaiki nafsu makan

4  Vit k 3x1 amp 3x1 amp - Adalah membantu proses pembekuan darah

5  Cefotaxime 3x1 3x1 gram -Antibiotik untuk mengobati berbagai macam

gram iv iv penyakit infeksi bakteri

G. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Tb paru Bersihan jalan nafas
tidak efektif
- Klien mengeluh sesak
Penumpukan sekret
nafas.
- Klien mengatakan
Pertukaran gas
batuk
menurun
DO:

 TB:170 cm Dekompensasi paru

 Td: 140/90,
 N:110x/m,
 RR 26x/m,
 S: 36, Bersihan jalan
spo2 94%,
nafas tidak efektif
2 DS: Obstruksi duktus Defisit nutrisi
kurang dari
-Paien Mengeluh berat badannya turun
kebutuhan tubuh
gastrointestinal
DO:
BB 45 kg,
TB:170 cm napsu makan
Td: 140/90,
N:110x/m, menurun
RR 26x/m,
S: 36,

intek nutrisi dan

cairan tidak kuat

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
4 DO: Tb paru Risiko Infeksi
- Leukosit 16,8 x103/mm3 (Normal
5-14.5 x103/mm3) Edema
- Trombosit 144 x103/mm3 (Normal
250-550 x103/mm3) Peritonial
-
Nafsu makan
menurun

Intake nutrisi
berkurang

Imun tubuh turun

Risiko Infeksi

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif berhuhubungan dengan hambatan upaya napas (D.0005)
2. Gangguan pertukaran gas berhubungn dengan perubahahan membran alveolus-
perfusi (D.0003)
3. Risiko infeksi berhubungn dengan efek prosedur invasif (D.0142)
 I. INRTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria

Diagnosa Intervensi Rasional
Hasil
1. Pola napas tidak Setelah dilakukan O: O:
efektif - Monitor pola - Melihat pola
tindakan keperawatan
berhubungan napas dan perubahan
dengan hambatan 3x24 jam diharapkan (frekuensi, pola nafas
ekspansi paru kedalamam,
pola napas kembali
karena adanya usaha napas)
oedema membaik. N:
N: - Posisi semi
Kriteria Hasil:
- Posisikan fowler/ fowler
- Kapasitas vital semifowler atau mengurangi
fowler rasa sesak napas
meningkat
saat tidur
- Frekuensi napas E:
E: - Pasien dapat
membaik (18-
- Anjurkan tidur tidur dengan
30x/menit) dengan bantal posisi fowler/
atau kepala semifowler
tempat tidur untuk
yang tinggi mengurangi
sesak napas

C: C:
- Kolabosari Pemberian oksigen
pemberian dilakukan ketika
oksigen, jika sesak meningkat
perlu

Gangguan Tujuan: O O
pertukaran gas
setelah dilakukan Observasi tipe Agar mengetahui
berhubungn
dengan tindakan keperawatan pernapasan pasien tipe pernapasan
perubahahan
selama 3 x 24 jam, N N
membran
alveolus-perfusi diharapkan gangguan Evaluasi tingkat Agar proses
(D.0003)
pertukaran gas teratasi kesadaran, adanya pemulihan
Kriteria hasil: sianosis, dan E
1) 1.Menunjukkan perubahan warna Agar mengetahi jenis
perbaikan ventilasi dan
kulit sekret
O2
 2) 2.Bebas dari gejala dan E C
distress pernapasan
Tingkatkan Agar mengencerkan
3) 3. AGD Normal (pH: istirahat dan batasi sekret
7,38-7,42)
aktivitas
C
Kolaborasi medis
dalam pemberian
oksigen
-
2. Risiko Infeksi Setelah dilakukan O: O:
berhubungan - Monitor tanda - Memonitor ada
tindakan keperawatan
dengan dan gejala tidaknya tanda
ketidakadekuatan 3x24 jam diharapkan infeksi dan gejala
pertahanan tubuh N: infeksi
tidak terjadi infeksi lebih
- Batasi jumlah N:
lanjut. pengunjung - Membatasi
- Berikan jumlah
Kriteria Hasil:
perawatan kulir pengunjung
- Kadar darah putih pada area meminimalisir
membaik edema kontak
- Trombosit membaik E: lingkungan
- Anjurkan maupun fisik
meningkatkan yang
asupan nutrisi menyebabkan
beresiko infeksi
C: - Area edema
- Kolaborasi harus selalu
pemberian terawat agar
antibiotik terhindar dari
paparan bakteri
atau kotoran
yang dapat
menyebabkan
infeksi
-
E:
- Meningkatkan
asupan nutrisi
meningkatkan
imun dan
menghindari
dari infeksi
bakteri
 C:
- Pemberian
antibiotik
meminimalisir
infeksi bakteri

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari Pertama

N HARI/TG JAM TINDAKAN RESPON PARA

O L DAN F
HASIL
KLIEN
1 Selasa 08.00 WIB - Memonitor DS:
6.03.2021 TTV - klien
mengataka
n klien
masih
terasa sesak
nafas
DO:

 Td:
140/90,
 N:110x/m
,
 RR
26x/m,
- Memposisikan  S: 36,
Klien posisi  spo2 94%,

semi-fowler
 DS:
-Klien
mengataka
n sesak
nafas
DO:

 TB:170
cm
 Td:
140/90,
- Menganjurkan  N:110x/m
pasien minum ,
 RR
air hangat 26x/m,
sedikit sedikit  S: 36,
 spo2 94%,
dan sering

DS:
- klien
mengataka
n masih
merasa
sesak nafas
-Batuk
DO:- klien
mau
minum
sedikit tapi
- Memberikan sering
terapi oksigen

DS:
-Klien mau
 menerima
terapi
oksigen
DO:
sp02 93%

2 Gangguan Tujuan: - Memonitor DS:

pertukaran setelah dilakukan TTV - klien
gas tindakan keperawatan mengatyak
berhubung selama 3 x 24 jam, an tidak
an dengan diharapkan gangguan batuk lagi
kerusakan pertukaran gas nafas
membran teratasi DO:
alveoler- Kriteria hasil:
 Td:
kapiler 4) 1.Menunjukkan 140/90,
perbaikan ventilasi  N:110x/m
dan O2 ,
 RR
5) 2.Bebas dari gejala
26x/m,
dan distress
pernapasan  S: 36,
- Memposisikan  spo2 94%,
6) 3. AGD Normal (pH:
7,38-7,42) Klien posisi
semi-fowler

DS:
-Klien
mengataka
n sesak
nafas
DO:

 TB:170
cm
 Td:
140/90,
 N:110x/m
 - Menganjurkan ,
 RR
pasien minum
26x/m,
air hangat  S: 36,
 spo2 94%,
sedikit sedikit
dan sering
DS:
- klien
mengataka
n masih
merasa
sesak nafas
-Batuk
DO:- klien
mau
minum
sedikit tapi
sering
- Memberikan
terapi oksigen

DS:
-Klien mau
menerima
terapi
oksigen
DO:
sp02 93%

3 Risiko Tujuan: DS:

infeksi - Monitor tanda dan
setelah dilakukan - klien
berhubung gejala infeksi
n dengan tindakan keperawatan mengataka
efek selama 3 x 24 jam, - Batasi jumlah n adanya
prosedur pengunjung
diharapkan resiko tanda tanda
invasif
(D.0142) infeksi teratasi infeksi
- Berikan perawatan
Kriteria hasil: DO:
kulir pada area
7) Tidak adanya tanda edema
tanda infeksi  Td:
- Anjurkan 140/90,
meningkatkan  N:110x/m
asupan nutrisi ,
 RR
26x/m,
- Kolaborasi  S: 36,
pemberian  spo2 94%,
antibiotik
 K. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi

No.
Hari/
Diagnos Jam Evaluasi Paraf
Tgl
a
1 6 April 14.00 S: pasien mengatakan tidak sesak
2021 WIB - O: RR : 26x/ menit
- Saturasi O2: 94%
- Tidur kadang terbangun

A: Masalah hopervolemia akibat edema belum

teratasi
P: Intervensi di henytikan
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalamam,
usaha napas)
- Posisikan semifowler atau fowler
- Anjurkan tidur dengan bantal atau kepala
tempat tidur yang tinggi
- Kolabosari pemberian oksigen, jika perlu

2 5 April 14.00 S: pasien mengatakan saat tidur masih batuk

2021 WIB O:
- RR : 26x/ menit
- Saturasi O2: 95%
- Tidur kadang terbangun
A: Masalah gangguan pertukaran gas teratasi
P: Intervensi
- Posisikan semifowler atau fowler
- Anjurkan tidur dengan bantal atau kepala
 tempat tidur yang tinggi

3 6 April 14.00 S: pasien mengatakan tidak adanya tanda tanda

2021 WIB infeksi
O:
- Leukosit 16,8 x103/mm3
- Trombosit 144 x103/mm3
A: Masalah Risiko infeksi teratasi
P: Intervensi di hentikan
- Monitor tanda dan gejala infeksi
- Batasi jumlah pengunjung
- Berikan perawatan kulir pada area edema
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Kolaborasi pemberian antibiotik

Daftar Pustaka

PPNI. SDKI. SLKI. SIKI