Anda di halaman 1dari 1

FORM DATA SURVEY PASIEN DIABETES MELLITUS TIPE 2 DI

WILAYAH KERJA PUSKESMAS SAWA KEC. LILIALY KAB. BURU

Hari/tanggal :

Desa :
NO NAMA UMUR Jenis Gejala Khas Riwayat DM GDS/
(thn) Kelamin DM GDP
Lk Pr Ya Tidak ya tidak (mg/dl)