BAB III

RESUME ASKEP

A. PENGKAJIAN FOKUS
1. IDENTITAS
1. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 45 tahun
Agama : Kristen
Suku : Cina
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Semarang
Dx. Medis : Ulkus Diabetikum (DM)

B. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatansaatini
a. Alasan masuk RS / keluhan utama : nyeri pada punggung kaki kanan, skala nyeri
6 dan dirasakan terus menerus
b. Riwayat penyakit sekarang : luka dipunggung kaki kanan, luka berbau. Pasien
sudah menderita DM selama 7 tahun, minum obat tidak teratur.
c. Faktor pencetus : klien mengatakan nyeri semakin bertambah ketika klien
beraktivitas berlebihan.
2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : Klien mengatakan ada riwayat DM.
b. Pernah dirawat : klien mengatakan pernah dirawat di RS dengan penyakait DM
pada tahun 2016.
C. PENGKAJIAN POLA FOKUS DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. PERSEPSI DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
Klien mengatakan akhir-akhir ini kesehatannya menurun. Klien tmengetahui
bahwa dirinya mengalami penyakit DM tapi klien tidak tahu kalau dirinya
mempunyai penyakit pada hatinya. Untuk mempertahankan kesehatannya klien diit
gula dan garam. Klien sering control di RS atau di puskesmas.
Klien mengatakan ketika sakit klien minum obat ketika sakit tidak berkurang
klien langsung ke puskesmas atau rumah sakit.
Klien mengatakan kalau suaminya bekerja, tapi klien sering mendapatkan uang
dari anak-anaknya. Untuk asuransi kesehatan klien mengguanakan BPJS dari
pemerintah. Klien mengatakan untuk lingkungan kotor dan banayak debu karena
rumah klien berada di pinggir jalan.
2. NUTIRISI, CAIRAN DAN METABOLIK
a. Gejala (Subyektif)
Klien mengatakan makan terakhir tadi siang, nafsu makan baik, tidak ada mual
muntah. Tidak ada alergi makanan, tidak ada masalah mengunyah dan menelan.
b. Tanda (Obyektif)
1) Suhu: 37,7º C
2) BB: 60 kg,
3) TB: 155 cm,
4) Turgor kulit: elastiss
5) Kondisi gigi dan mulut: bersih
3. PERNAPASAN, AKTIVITAS DAN LATIHAN
a. Gejala (Subyektif)
Klien mengatakan tidak sesak.
b. Tanda (Obyektif)
1. RR: 20 x/m
2. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas.
4. AKTIVITAS (TERMASUK KEBERSIHAN DIRI) DAN LATIHAN
a. Gejala (Subyektif)
 Klien megatakan kegiatan dirumah yaitu bersih-bersih rumah sebagaimana
ibu rumah tangga.
Klien mengatakan untuk mengubah posisi di tempat tidur bisa secara
mandiri, untuk perawatan diri sepeperti mandi, berpakaian, makan bisa dilakukan
secara mandiri.
Klien mengatakan untuk BAK dan BAB perlu bantuan anak karena susah
dalam memegang botol infus dan takut jatuh. Klien mengatakan akhir-akhir ini
mudah merasa lelah.
b. Tanda (Obyektif)
1) Klien tampak menerima dengan keadaannya sekarang.
2) Keadaan umum klien tampak lemah, pakaian tampak rapi
3) Kekuatan otot 5 5
5 5
4) Bau badan: wangi, Bau mulut: tidak bau, kondisi kulit kepala baik, kuku
bersih

5. ISTIRAHAT
a. Gejala (Subyektif)
Klien mengatakan tidak ada masalah pada tidur. Tadi malam klien tidur ±6 jam
dan siang tidur ± 1 jam.
b. Tanda (Obyektif)
Tampak klien tidak mengantuk dan mata segar.

6. SIRKULASI
a. Gejala (subyektif)
Klien mengatakan tidak ada riwayat HT dan tidak bengkak pada kedua tungkai
kaki, klien hanya sering mengalami kesemutan pada kedua tangannya.
b. Tanda (obyektif)
1. TD: 120/85 mmHg
 2. Nadi: 98 x/m
3. Suhu: 37,7º C
7. ELIMINASI
a. Gejala (subyektif)
Klien mengtakan BAB 1 x /hari, tidak ada kesulitan dalam BAB, BAB terakhir
tadi pagi, tidak ada riwayat hemoroid. Klien mengatakan tidak ada kesulitan
untuk BAK.
b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
- Inpeksi : Datar dan simetris
- Auskultasi : Bising usus (+), 17 x/menit
- Palpasi : ada nyeri tekan
- Perkusi : timpani
2) Pola eliminasi
Konsistensi BAB lunak bewarna kuning, BAK: tidak ada inkontinensia,
bewarna kuning. Bau khas amoniak

8. NEUROSENSORI DAN KOGNITIF

a. Gejala (subyektif)
Klien mengatakan nyeri pada perut
P: nyeri dirasakan saat beraktivias berlebihan
Q: nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk tapi tidak menyebar
R: nyeri pada perut sebelah kiri
S: skala 4
T: nyeri hilang timbul
Klien mengatakan sering merasa kebas di tangannya
b. Tanda (obyektif)
1) Keadaan umum : tampak klien lemah berbaring ditempat tidur.
2) Tingkat kesadaran : Tingkat kesadaran Compos mentis GCS total (15): E (4),
M (5) V (6)
3) Klien tidak mengguanakan alat bantu penglihatan.
9. KEAMANAN
a. Gejala (subyektif)
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi tehadap makanan, obat-obatan. Klien
mengaakan tidak ada riwayat penyakit hubungan seksual, klien mengatakan
pernah tranfusi darah dan tidak ada reaksi dari tranfusi tersebut. Klien
mengatakan penglihatannya tidak ada masalah, tidak ada riwayat kejang dan
jatuh.
b. Tanda (obyektif)
1. Suhu: 37,7° C
2. luka dipunggung kaki kanan, luka berbau.

10. SEKSUAL DAN REPRODUKSI

a. Gejala (subyektif)
Klien mengatakan sudah paham tentang fungsi seksual dan selama ini
tidak ada masalah pada hubungan seksual.
Riwayat menstruasi teratur, untuk riwayat kehamilan klien mempunyai
penyakit DM, klien tidak pernah periksa pap smear.
b. Tanda (obyektif)
Payudara kanan dan kiri sama, tidak ada benjolan pada payudara, tidak ada kutil
pada gental.
11. PERSEPSI DIRI, KONSEP DIRI DAN MEKANISME KOPING
a. Gejala (subyektif)
Klien mengatakan saat ini masih merasa tenang, setiap ada masalah klien
selalu berdiskusi dengan anak dan selalu melibatkan anak dalam mengambil
keputusan. Klien mengatakan sekarang cemas dengan perut yang sering nyeri,
klien mengatakan jarang ke gereja dan sembahyang.
b. Tanda (obyektif)
Klien tampak tenang dan tidak ada perubahan respon pada tubuh klien.
12. INTERAKASI SOSIAL
a. Gejala (subyektif)
 Klien mengatakan orang yang terdekat adalah anaknya, ketika ada
masalah klien langsung mengadu kepada anaknya. Tidak ada kesulitan dalam
keluarga, tidak ada kesulitan saat berhubungan dengan tenaga kesehatan.
b. Tanda (obyektif)
Klien berbicara dengan jelas, tidak menggunakan alat bantu berbicara.
Tidak ada tanda-tanda klien menarik diri
13. POLA NILAI KEPERCAYAAN DIRI
a. Gejala (subyektif)
Klien mengatakan sumber kekuatannya anak-anak dan keluarga. Saat
dirumah klien jarang beribadah atau ke gereja, tidak ada budaya yang diyakini
untuk masalah kesehatan.
b. Tanda (obyektif)
Tampak tidak ada tanda-tanda klien menarik diri, marah, tersinggung,
mudah menangis. Klien selalu menerima obat-obatan yang diberikan petugas
kesehatan.

j. DATA PENUNJANG
GDS 250 mg/dl
k. Terapi Obat
infus NaCl 0,9% , Keterolac 3x 30 mg, Semitidin 3x400 mg, Cefotaxime 2 x 1 gr, dan
modern dressing

l. ANALISA DATA

No. Data Problem Etiologi

1 DS : Nyeri Kronis Agen cedera biologis
- pasien mengeluh nyeri
pada punggung kaki
kanan,
- P: nyeri dirasakan saat
 beraktivias berlebihan
- Q: nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk
tapi tidak menyebar
- R: nyeri pada
punggung kaki kanan
- S: skala 6
- T: nyeri terus menerus

DO:
- TD: 120/85 mmHg
- Nadi: 98 x/m
- Suhu: 37,7º C

2 DS : Perfusi perifer Hiperglikemia

- Klien mengatakan tidak efektif
mempunyai penyakit
gula atau diabetes
mellitus sudah 7 tahun
- Klien hanya sering
mengalami kesemutan
DO :
GDS : 250 mmHg
- TD: 120/85 mmHg
- Nadi: 98 x/m

3. DS : Risiko penurunan Perubahan frekuensi

- Klien mengatakan curah jantung jantung
mempunyai riwayat
hipertensi DM
- Klien hanya sering
mengalami kesemutan
 pada kedua tangannya
DO:
- Tampak oedem di
tungkai kaki
- CRT > 3
- Ekstremitas atas akral
dingin.
- TD: 130/70 mmHg
- Nadi: 85 x/m

m. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif b/d Hiperglikemia
2. Risiko penurunan curah jantung b/d Perubahan frekuensi jantung
3. Nyeri Kronis b/d Gangguan fungsi metabolik

n. Intervensi

No Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (NIC) Rasional

dx (NOC)
1. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3x24 jam di harapkan
masalah perfusi perifer
teratasi dengan :
Kriteria Hasil:
1. Monitor kemampuan 1. Untuk mengetahui
BAB melena atau tidak
2. Monitor adanya 2. Ketika ada daerah yang
daerah tertentu yang peka berarti daerah
hanya peka terhadap tersebur kurang pasukan
panas/dingin/tajam/tu aliran O2 yang
 -Ekstremitas bawah tidak mpul disebabkan Hb menurun
kebas 3. Kolaborasi peberian 3. Untuk mengurangi nyeri
-Tekanan systole dan analgetik
diastole dala rentang
normal
-Tidak ada tanda-tanda
TIK
2. Setelah dilakukan 1. Monitor TD, Nadi, RR 1. Untukmmengetahui
tindakan keperawatan 3 x sebelum dan selama aktivitas yang dapat
24 jam di harapkan aktivitas memperburuk pasien
masalah Risiko penurunan 2. Monitor adanya 2. Mengetahui adanya
curah jantung teratasi dyspnea dan takipneu perubahan pernapasan
dengan : dan nadi
Kriteria Hasil: 3. Identifikasi penyebab 3. Mengetahui yang dapat
- Tanda-tanda vital dari perubahan vital menyebabkan TTV
dalam rentang sign pasien berubah
normal( tekanan darah, 4. Anjurkan untuk 4. Untuk mencegah terjadi
nadi, respirasi) menurunkan stress distress pernpasan
- Dapat mentoleransi 5. Kolaborasi dengan 5. Untuk mengurangi
aktivitas, tidak ada dokter dalam oedem pada pasien
kelelahan pemberian obat anti
- CRT dalam rentang deuretik
normal < 3 detik
- Tidak ada oedem pada
ekstremitas bawah.
3. Setelah dilakukan 1. 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan 3 x tingkat nyeri pasien.
24 jam di harapkan 2. 2. Mengurangi yang bisa
masalah nyeri akut yang dapat membuat nyeri semakin
teratasi dengan : mempengaruhi nyeri bertambah buruk
Kriteria Hasil: seperti suhu ruangan,
- Mampu mengontrol pencahayaan dan
 nyeri
- Skala nyeri berkurang 3.
- Mengatakan nyaman
setelah nyeri berkurang 4.
kebisingan
3. Untuk mengurangi nyeri
presipitasi
4. Sesuai skala nyeri
penanganan nyeri pasien bisa dilakukan
(farmakologi dan non penanganan nyeri
farmakologi) nonfarmakologi

5. Untuk medapatkan
5.
terapi nyeri yang tepat
dalam pemberian
bagi pasien.
antipiretik

o. Implementasi

No Waktu/tgl Implementasi Respon TTD

Dx
21 - 11
2018
1,2,3 10.45 1. Memonitor TTV dan nyeri S: kien mengatakan skala
klien nyeri 4(nyeri sedang)
O: TD: 130/70 mmHg,
Nadi: 85 x/m, RR: 20
 x/mSuhu: 37,0º C
1,2 10.52 2. Memonitor adanya daerah S: klien mengatakan kedua
tertentu yang hanya peka kakinya sering kebas
terhadap O: tampak oedem di kedua
panas/dingin/tajam/tumpul tangannya
1. 10.55 3. Memonitor adanya dyspnea S: klien mengatakan tidak
dan takipneu sesak
O: RR: 20x/m

4. Menganjurkan untuk
1,2,3 10.58 S: klien mengatakan mau
menurunkan stress dengan
mendengarkan musik untuk
mendengarkan musik yang
mengurangi stres
disukai klien
O:klien tampak tenang
5. Control lingkungan yang dapat
3 11.00 S: klien mengtaakan banyak
mempengaruhi nyeri seperti
pengunjung sebelah
suhu ruangan, pencahayaan
membuat tidak nyaman
dan kebisingan
O: tampak banyak
pengunjung
6. Mengurangi faktor presifitasi
3 11.05 S: klien mengatakan jika
terlalu banyak nyeri semakin
bertambah
O: klien tampak tiduran
7. Mengajarkan tehnik relaksasi diatas tempat tidur
3 11.08 nafas dalam S: klien mengatakan akan
mengikuti yang telah
diajarkan oleh perawat
O: klien tampak menngikuti
8. Memonitor EKG klien tehnik relaksasi nafas dalam
1,2 11.13 S:-
O: Sinus rapid atrial rythm,
9. Memantau edema HR: 120.
1,2 11:23 S:-
O: tampak edema di tungkai
10. Memberikan therapy sesuai
kaki
instruksi dokter
1,2,3 12.10 S:
O: PO Asam mefenamat
3x500 mg, PO paracetamol
3x500 mg, PO Metformin
3x500 mg, PO Glucodex
3x1 mg
11. Melakukan pemeriksaan GDS
1,2 12.15 S:
O: GDS: 182, klien tidak
mendapatkan insulin

22 - 11
2018
1,2,3 14.45 1. Memonitor TTV dan nyeri S: kien mengatakan skala
klien nyeri 3 (nyeri ringan)
O: TD: 140/70 mmHg,
Nadi: 89 x/m, RR: 19 x/m,
Suhu: 37,0º C
1,2 14.50 2. Memonitor adanya daerah S: klien tangannya masih
tertentu yang hanya peka sering kebas
terhadap O: tampak oedem di kedua
panas/dingin/tajam/tumpul tungkai kaki
1. 14.53 3. Memonitor adanya dyspnea S: klien mengatakan tidak
dan takipneu sesak
O: RR: 19x/m

4. Control lingkungan yang dapat

3 14.55 S: klien mengatakan hari ini
mempengaruhi nyeri seperti
pengunjung sebelah sudah
suhu ruangan, pencahayaan
 dan kebisingan tidak bising
O: tampak sedikit
5. Mengurangi faktor presifitasi pengunjung
3 14.58 S: klien mengatakan
mengurangi aktivitas agar
tidak nyeri
O: klien tampak duduk
6. Memantau edema
diatas tempat tidur
1,2,3 16.00 S:-
O: tampak edema di tungkai
7. Memberikan therapy sesuai
kaki
instruksi dokter
S:
O: Inj. Ranitidine 2x1 amp,
Inj. Ondancentrone 2x1
Amp, Inj. Ceftriaxone 1x2
gr, PO Asam mefenamat
3x500 mg, PO paracetamol
3x500 mg, PO Metformin
3x500 mg, PO Glucodex
8. Melakukan pemeriksaan GDS
3x1 mg
1,2 17.10 S:
O: GDS: 430, klien
mendapatkan insulin 20 unit
23 - 11
2018
1,2,3 14.45 1. Memonitor TTV dan nyeri S: kien mengatakan sudah
klien tidak nyeri
O: TD: 120/80 mmHg,
Nadi: 90 x/m, RR: 20 x/m,
Suhu: 36,7º C
1,2 14.50 2. Memonitor adanya daerah S: klien mengatakan
 tertentu yang hanya peka tangannya tidak kebas lagi
terhadap O: tampak oedem di kedua
panas/dingin/tajam/tumpul tungkai kaki berkurang
1. 14.53 3. Memonitor adanya dyspnea S: klien mengatakan tidak
dan takipneu sesak
O: RR: 19x/m
1,2 15.00 4. Memantau edema S:-
O: tampak edema di tungkai
kaki berkurang
5. Memberikan therapy sesuai
1,2 16.00 S:
instruksi dokter
O: Inj. Ranitidine 2x1 amp,
Inj. Ondancentrone 2x1
Amp, Inj. Ceftriaxone 1x2
gr, , PO Metformin 3x500
mg, PO Glucodex 3x1 mg
6. Melakukan pemeriksaan GDS
1,2 17.10 S:
O: GDS: 234, klien
mendapatkan insulin 4 unit

p. Evaluasi

No Tanggal Evaluasi TTD

Dx
1. 23– 11- 2018 S: Klien mengatakan kedua kakinya sudah tidak
kesemutan
O:
TD: 120/80 mmHg, Nadi: 90 x/m, RR: 20 x/m,
Suhu: 36,7º C
A: Masalah teratasi
P: pertahankan dan lanjutkan intervensi
 - Memonitor TD, nadi, pernapasan klien dan
suhu
- Memberikan terapi sesuai instruksi dokter
3. 15– 11- 2018 S: Klien mengtakan kedua tanganya tidak kebas
lagi
O:
- Tampak edema pada kedua tungkai kaki
berkurang
- CRT < 3
- Ekstremitas atas akral hangat.
- Nadi: 90 x/m, RR: 20 x/m, Suhu: 36,7º C
A: Masalah teratasi sebagian
P: pertahankan dan lanjutkan intervensi
- Memonitor TD, nadi, pernapasan klien dan
suhu
- Memberikan terapi sesuai instruksi dokter
3. 15– 11- 2018 S: Klien mengatakan sudah tidak nyeri
O: klien tapak bertabring ditempat tidur
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi