ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN TIROID
(HIPERTIROID & HIPOTIROID)

Noor Diani, Ns, M.Kep, Ns.Sp.Kep.MB

Tiroid adalah kelenjar yang terletak di bagian depan leher.

Kelenjar ini memproduksi tiroksin dan triodotironin, yang

mengatur berbagai proses metabolisme vital termasuk
pertumbuhan dan pengeluaran energi.

Tiroid dapat mengalami malafungsi dan menjadi terlalu

aktif sehingga menyebabkan hipertiroid, atau tiroid yang
kurang aktif sehingga menyebabkan hipotiroidisme.
Figure 18.1 The Endocrine System

Figure 18.1
ANATOMI

https://youtu.be/UmXHhsPwGP0
 Kelenjar Thyroid

Hormon yang
Fungsi Hormon Hormon Regulator
Dikeluarkan
1. Thyroxine (T4 ) Meningkatkan konsumsi O2 & Thyrotropin Releasing
& Triodotironin produksi panas. Hormon (TRH) dari
(T3) Menstimulasi, meningkatkan hipothalamus.
& mempertahankan
metabolisme

2. Calcitonin Menghambat pelepasan Konsentrasi kalsium

dari tulang, pengaturan darah
kadar kalsium darah
Definisi
 Etiologi

Hipertiroidisme dapat terjadi akibat

Penyebab Utama
disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis,
atau hipotalamus. Peningkatan Penyakit grave
TSH akibat malfungsi kelenjar
tiroid akan disertai penurunan TSH Toxic multinodular
dan TRF karena umpan balik goiter

(Sholeh S Naga, 2013)

negative hipertiroid terhadap Solitary toxic
pelepasan keduanya. adenoma
 Etiologi
Tiroiditis
Penyebab Lain
Penyakit troboblastis

Ambilan hormone tiroid secara berlebihan

Pemakaian yodium yang berlebihan

(Sholeh S Naga, 2013)

Abnormalitas pengeluaran TSH (Kanker pitiutari)

Obat-obatan seperti Amiodarone

 Manifestasi Klinis
Kelebihan hormone tiroid menyebabkan proses metabolik dalam
tubuh berlangsung lebih cepat

Susunan saraf: Labil/emosional, iritabel, psikosis, tremor, insomnia, dan sulit konsentrasi
Mata: Pandangan ganda dan melotot (exoptalmus)
Kelenjar Tiroid: Pembesaran
Jantung dan Paru: dipsnea, hipertensi, aritmia, berdebar-debar, takikardi
Saluran cerna: Sering BAB, peningkatan rasa lapar, banyak makan, haus, muntah,
penurunan berat badan
Sistem reproduksi: Haid sedikit dan tidak tetap, libido menurun
Darah-Limfatik: Anemia, limfositosis, Pembesaran limfe leher

(Semiardji, 2008
Tulang: Osteoporosis, epifisis cepat menutup, nyeri tulang
Otot: Paralisis, Peningkatan tonus otot dan tremor
Kulit: Peningkatran laju metabolisme basal, peningkatan pembentukan panas dan
keringat berlebihan
Pemeriksaan
Diagnostik
Pemeriksaan Lab Pemeriksaan Radiologi
• T3, T4 FT4I • Jika pada neonatus
(biasanya terjadi maturasi tulang
meningkat) yang cepat dan
adanya penutupan
• Uptake
satura kranialis sebelum
Radioactive Iodine
waktunya.
Uptake (RAI) naik
antar 35-40% • Serta dilakukan Thyroid
scan test, thyroid
• adanya thyroid
ultrasound, MRI scan
stimulating Ig
(untuk mendeteksi
adanya tumor)

(Ann Alpers, et al, 2007)

Pathways
(Nanda NIC
NOC, 2013)
 Discharge Planning
Olahraga teratur

Jaga agar kalsium tetap

tercukupi

Berhenti merokok

Jika mengalami penurunan berat badan, berikan

tambahan atau ekstra kalori atau protein ke dalam
diet untuk meningkatkan kembali BB

( Nanda NIC NOC, 2013)

 Penatalaksanaan

Pengobatan tirotoksikosis harus diarahkan iodium

pada penurunan kecepatan sekresi radioaktif
hormone tiroid dan jika memungkinkan
mengumpulkan efek toksik yang
dihasilkan oleh kadar yang tinggi dalam 3 metode
dasar
sirkulasi.

untuk
menguran
gi sekresi
penyekatan
biosintesis hormone tiroidektomi
bedah
hormone tiroid
dengan obat tiroid subtotal,

(Ann Alpers, et al, 2007) https://youtu.be/inP686H0_fY

 Komplikasi
Krisis Tirotoksik dapat berkembang secara spontan pada pasien hipertiroid yang mengalami
terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak
terdiagnosis.
Akibatnya adalah pelepasan HT (hormon tiroid?)dalam jumlah yang sangat besar yang
menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 41oF), dan, apabila tidak diobati
dapat menyebabkan kematian

(Sholeh S Naga, 2013)

Definisi

(Nanda NIC
NOC, 2015)

keadaan hipometabolik
akibat defisiensi hormone
tiroid yang dapat terjadi
pada setiap umur
 Etiologi
Hipotiroid Primer
• congenital dari tyroid
(kretinism)
• sintesis hormone yang
kurang baik
• defisiensi iodine (prenatal
dan postnatal)
• obat anti tiroid
• pembedahan atau terapi
radioaktif untuk
hipotiroidisme
• penyakit inflamasi kronik
seperti penyakit hasimoto,
amyloidosis dan sarcoidosis
Hipotiroid Sekunder
• berkembang ketika adanya
stimulasi yang tidak
memadai dari kelenjar tiroid
normal, konsekuensinya
jumlah tiroid stimulating
hormone (TSH) meningkat.
• Ini mungkin awal dari suatu
malfungsi dari pituitary atau
hipotalamus.
• Ini dapat juga disebabkan
oleh resistensi perifer
terhadap hormone tiroid
Hipotiroid Tertier/ Pusat
• dapat berkembang jika hipotalamus
gagal untuk memperoduksi tiroid
releasing hormone (TRH) dan
akibatnya tidak dapat distimulusi
pituitary untuk mengeluarkan TSH.
• Ini mungkin berhubungan dengan
suatu tumor/ lesi destruktif lainya di
hipotalamus.
• Ada dua bentuk utama dari goiter
sederhana yaitu endemic dan
sporadic.
• Goiter endemic prinsipnya
disebabkan oleh nutrisi, defesiensi
iodine.
• Ini mengalah pada “goiter belt”
dengan karakteristik area geografis
oleh minyak dan air yang berkurang
 Etiologi
Kelainan genetic yang dihasilkan karena
metabolisme iodine yang salah.
Ingesti dari jumlah besar nutrisi
goiterogen (agen produksi
goiter yang menghambat
produksi T4) seperti kobis,
kacang, kedelai, buah persik,
bayam, kacang, stroebery, dan
lobak. Semuanya
mengaandung goitogenik
Sporadik goiter
glikosida.
tidak
menyempit ke
Ingesti dari obat goitrogen seperti
area geografik
thioureas (Propylthiracil)
thocarbomen, (Aminothiazole,
lain
tolbutamid)

(Nanda NIC NOC, 2015)

 Ginjal :
fungsi ginjal
menurun,
retensi cairan
Saluran cerna
: kostipasi,
berat badan
naik / gemuk
Jantung dan
pembuluh
darah :

Manifestasi Klinis bradikardi,

hipertensi
diastonik,
kardiak
Kelenjar output
tiroid
berkurang
: pembesaran
tiroid/ goiter
noduler atau
difusa
Telinga hidung
tenggorokan :
suara serak
Mata : sakit
kepala,
gangguan
Otak : lemah, penglihatan
lelah, ,edema
mengantuk periorbital,
depresi,
kemampuan
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Pembesaran
T3 dan T4 jantung
TSH
serum rendah
meningkat Sinar X Dada
pada
TSH rendah
hiportiroid
pada
primer
Kegagalan
hipotiroid
hipofisis:
sekunder
respon TSH
PenyakitTRH
EKG
terhadap
hipotalamus:
mendatar
TSH dan
Titer TRH
meningkat sinus bradikardi, rendahnya voltase kompleks
autoantibody
tiroid tinggi QRS & gelombang T datar atau inversi
pada > 80%
Peningkatan
kolesterol
 Penatalaksanaan
Medikamentosa
Pengobatan hipotiroidisme antara lain
dengan pemberian tiroksin, biasanya dalam
dosis rendah sejumlah 50 pg/hari dan
setelah beberapa hari atau minggu sedikit
demi sedikit ditingkatkan sampai akhirnya
mencapai dosis pemeliharaan maksimal
sejumlah 200 pg/hari.
Pengobatan
. selalu mencakup pemberian
tiroksin sintetik sebagai pengganti hormon
tiroid. Apabila penyebab hipotiroidism
berkaitan dengan tumor susunan saraf
pusat, maka dapat diberikan kemoterapi,
radiasi, atau pembedahan. Dalam keadaan
darurat (misalnya koma miksedem),
hormon tiroid bisa diberikan secara
intravena.
Penatalaksanaan
Terapi Sulih Hormone
• Bila fasilitas untuk mengukur faal tiroid
 Obat pilihannya adalah sodium
tidak ada, dapat dilakukan therapeutic
levo-thyroxime. Bila fasilitas untuk
terial sampai usia 3 tahun dimulai
mengukur faal tiroid ada, diberikan
dengan dosis rendah dalam 2-3 tahun.
dosis seperti tabel berikut:
Bila ada perbaikan klinis , dosis dapat
ditingkatkan bertahap atau dengan
Umur Dosis g/kg BB/hari
dosis pemberian ± 100/m2/hari.
0-3 bulan 10-15 • Penyesuaian dosis tiroksin berdasarkan
3-6 bulan 8-10 respon klinik dari uji fungsi tiroid T3,T4
6-12 bulan 6-8 dan TSH yang dapat berbeda
1-5 tahun 5-6 tergantung dari etiologi hipotiroid.
2-12 tahun 4-5
>12 tahun 2-3
 Penatalaksanaan

Pembedahan
Tiroidektomi dilaksanakan
apabila goiternya besar
https://youtu.be/MmOk3uUQFdM dan menekan jaringan
sekitar. Tekanan pada
trakea dan esophagus
dapat mengakibatkan
inspirasi stridor dan
disfagia. Tekanan pada
laring dapat
mengakibatkan suara
serak.
(Nanda NIC NOC, 2015)
 Kompilkasi
adalah situasi yang
mengancam nyawa yang
ditandai oleh eksaserbasi
(perburukan) semua gejala
hipotirodisme termasuk
hipotermi tanpa menggigil,
Kematian dapat terjadi
hipotensi, hipoglikemia,
apabila tidak diberikan
hipoventilasi, dan
hormon tiroid dan stabilisasi
penurunan kesadaran
semua gejala. Dalam
hingga koma.
keadaan darurat (misalnya
koma miksedem), hormon
tiroid bisa diberikan secara
intravena
Pathways
(Nanda NIC NOC, 2015)
DAFTAR PUSTAKA
• Bare & Suzanne. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah, Volume 2, (Edisi 8), EGC: Jakarta
• Doenges, E. Marilynn dan MF. Moorhouse. 2001. Rencana
Asuhan Keperawatan, (Edisi III), EGC: Jakarta
• Irianto,Koes. 2015. Memahami Berbagai Macam Penyakit.
Alfabeta: Bandung Introduction
• Naga,S sholeh. 2013. Ilmu Penyakit Dalam. Diva Press:
Yogyakarta
• Pusat data dan informasi Kementerian Kesehatan RI. 2015.
Situasi dan Analisis Penyakit Tiroid
• Nurarif, A H dan Kusuma H. 2013. Aplikasi Asuhan
Keperawatan berdasarkan diagnose medis & Nanda Nic
Noc. Mediaction: Yogyakarta
• Nurarif, A H dan Kusuma H. 2015. Aplikasi Asuhan
Keperawatan berdasarkan diagnose medis & Nanda Nic
Noc. Mediaction: Yogyakarta
Pengkajian

1. Data Demografi (usia & jenis kelamin)

2. Riwayat Kesehatan :
a.Rwyt Keluarga (faktor genetik, pykt thyroid, kanker)
b.Rwyt Kes. Skrg (rwyt pykt thyroid, adanya tumor, rwyt
trauma kepala, infeksi, rwyt gunakan obat2an
[thionamide, lithium, amiodarone, interferon alpha])
c.RwytSosek (kemampuan pelihara kes., konsumsi &
pola makan, porsi makanan)
Pengkajian

3. Keluhan Utama :
Kelelahan, paralisis; Peningkatan wkt tidur jd 14-16
jam/hr; Peningkatan BB; Wajah bengkak; Tdk toleran
thd cuaca dingin; Nyeri sendi & otot; Konstipasi; Kulit
kering, rambut yg mulai menipis; Penurunan
berkeringat; Mens tdk teratur periodenya, infertil,
penurunan libido, impoten; depresi, paranoid, apatis,
bingung; denyut jantung melambat
Pengkajian

4. Pemeriksaan Fisik :
a. Inspeksi : penampilan umum, BB & TB, kadar & distribusi
lemak, massa otot; wajah (ekspresi wajah, posisi mata,
dahi, rahang); leher (kesimetrisan, pembesaran, distensi
vena jugularis); kulit (hip/ hiperpigmentasi, petechiae,
distribusi rambut, perubahan texture, krontokan); jari &
kuku (malformasi, thicknes); dada (btk, retraksi
intercostae).
b. Palpasi : keadaan trachea; keljr. Thyroid → pembesaran
c. Auskultasi : bunyi jantung (kelainan); paru2 (ronchi, rales);
bising usus (penurunan jumlah & intensitas)
Diagnosa Keperawatan : utama

1. Penurunan curah jantung b.d penurunan vol.

sekuncup akibat bradikardi & arteriosklerosis
arteri koronaria
2. Pola nafas inefektif b.d penurunan tenaga/
kelelahan, ekspansi paru yg menurun, obesitas &
inaktivitas
3. Ggg proses berfikir b.d edema jar. serebral &
retensi air
Diagnosa Keperawatan :
tambahan
a.Perubahan nutrisi: ≤ kebutuhan tubuh b.d menurunnya
metabolisme rate, nafsu makan menurun
b.Hipotermi b.d BMR menurun
c.Konstipasi b.d penurunan motilitas usus
d.Ggg integritas kulit b.d nutrisi yg buruk & hipotermia
e.Disfungsi seksual b.d depresi
f. Ggg pola seksual b.d efek pykt, kelelahan, & obesitas
g.Ggg mobilitas fisik b.d kelelahan, penurunan kekuatan
mototrik, depresi, obesitas, & nyeri otot
h.Perubahan citra diri b.d perubahan penampilan fisik
 Rencana Tindakan Keperawatan :
1
1. Dx : Penurunan curah jantung b.d penurunan vol. sekuncup
akibat bradikardi & arteriosklerosis arteri koronaria
2. NOC : optimalisasi fungsi kardiovaskular d.d normalnya : TD &
Irama Jantung
3. NIC :
1. Pantau TD, denyut & irama jantung per 2 jam
2. Anjurkan klien hub. Perawat jika alami nyeri dada
3. Kolab. berikan medikasi utk kurangi gejala
4. Anjurkan klien & keluarga cara penggunaan obat serta tanda2
waspada jk tjd hiperthyroidsme (gunakan obat berlebihan)
 Rencana Tindakan Keperawatan :
2
1. Dx : Pola nafas inefektif b.d penurunan tenaga/ kelelahan,
ekspansi paru yg menurun, obesitas & inaktivitas
2. NOC : klien dpt pertahankan pola nafas efektif
3. NIC :
1. Amati & catat irama serta kedalaman pernafasan
2. Auskultasi bunyi nafas & catat dg seksama
3. Bila klien alami sulit nafas yg berat → bantu ventilator
4. Hindari gunakan obat sedatif
5. Bantu klien eraktivitas
6. Penuhi ADL klien sesuai kebutuhan
 Rencana Tindakan Keperawatan :
3
1. Dx : Ggg proses berfikir b.d edema jar. serebral & retensi air
2. NOC : proses berfikir klien kembali ketingkat yg optimal
3. NIC :
a. Observasi & catat ggg proses berfikir yg berat
b. Orientasikan klien kembali dg lingkungannya thdp waktu-tempat-orang
c. Beri dorongan pd keluarga utk menerima perubahan perilaku klien &
mengadaptasinya
d. Penyuluhan kesehatan, penjelasan ttg :
1) Cara, dosis, & waktu pemberian obat
2) Tanda & gjl jk kelebihan obat atau sebaliknya
3) Gunakan selimut tambahan saat tidur, baju hangat jika suhu udara dingin
4) Tingkatkan asupan makanan bergizi, cairan cukup & makanan tinggi serat
5) Periksakan diri teratur di yan kes terdekat
Pengkajian

1. Data Demografi (usia & jenis kelamin)

2. Riwayat Kesehatan :
a. Rwyt Keluarga (faktor genetik, pykt thyroid, kanker)
b. Rwyt Kes. Skrg (rwyt pykt thyroid, adanya tumor, rwyt
trauma kepala, infeksi, rwyt gunakan obat2an
[thionamide, lithium, amiodarone, interferon alpha], rwyt
terapi radiasi di leher)
c. Rwyt Sosek (kemampuan pelihara kes., konsumsi & pola
makan, porsi makanan)
Pengkajian
3. Keluhan Utama : Kaji b.d ....
a. Hipermetabolisme [Makanan/ Cairan] (Gejala : hilang nafsu makan, mual
atau muntah. Tidak mengikuti diet : peningkatan masukan glukosa atau
karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari periode beberapa
hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (tiazid), peningkatan Temp.,
kelelahan, makan dg porsi byk atau sering; Tanda : Kulit kering atau bersisik,
muntah, Pembesaran Thyroid (peningkatan kebutuhan metabolisme dengan
pengingkatan gula darah), bau halitosis atau manis, bau buah (napas
aseton))
b. aktivitas & Istirahat (Gejala : insomnia, sensitivitas meningkat, otot lemah,
gangguan koordinasi, kelelahan berat/ cepat lelah, intoleran aktivitas,
tremor; Tanda : atrofi otot)
c. ggg persyarafan/ neurosensori (Gejala : pusing atau pening, sakit kepala,
kesemutan, kebas, kelemahan pada otot parasetia, iritabilitas, emosi tak
stabil [cemas, mudah tersinggung]; Tanda : disorientasi, mengantuk, lethargi,
stupor atau koma (tahap lanjut), gangguan memori (baru masa lalu) kacau
mental, refleks tendon dalam (RTD menurun; koma), aktivitas kejang (tahap
lanjut dari DKA))
Pengkajian
3. Keluhan Utama : Kaji b.d ....
d. ggg penglihatan/ neurosensori (ggg tajam penglihatan,
pandangan ganda)
e. ggg seksual (Gejala : Rabas wanita (cenderung infeksi),
masalah impotent pada pria; kesulitan orgasme pada
wanita amenorrhea, mens tdk teratur; menurunnya fertiliti,
resiko aborsi spontan; menurunnya libido; menurunnya
perkembangan fungsi seksual; Tanda : Glukosa darah :
meningkat 100-200 mg/ dl atau lebih. Aseton plasma : positif
secara menjolok. Asam lemak bebas : kadar lipid dengan
kolosterol meningkat)
f. pykt graves (exophtalmus, pembesaran keljr. Thyroid)
Pengkajian
3. Keluhan Utama : Kaji b.d ....
g. Ggg Sirkulasi (Gejala : Palpitasi, nyeri dada (angina); Tanda :
Distritmia (vibrilasi atrium), irama gallop, murmur, Peningkatan
tekanan darah dengan tekanan nada yang berat. Takikardia
saat istirahat. Sirkulasi kolaps, syok (krisis tirotoksikosis))
h. Ggg Eliminasi (Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria,
nocturia), Rasa nyeri/ terbakar, kesulitan berkemih (infeksi),
Infeksi saluran kemih berulang, nyeri tekan abdomen, Diare;
Tanda: Urine encer, pucat, kuning, poliuria (dapat berkembang
menjadi oliguria atau anuria jika terjadi hipovolemia berat), urine
berkabut, bau busuk (infeksi), Bising usus lemah dan menurun,
hiperaktif (diare))
i. Ggg Integritas/ Ego (Gejala : Stress, tergantung pada orang lain,
Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi; Tanda :
Ansietas peka rangsang))
Pengkajian
3. Keluhan Utama : Kaji b.d ....
j. Ggg Kenyamanan/ Nyeri (Gejala : Abdomen yang tegang atau
nyeri (sedang / berat); Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi,
tampak sangat berhati-hati)
k. Ggg Pernapasan (Gejala: Merasa kekurangan oksigen, batuk
dengan/ tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi atau
tidak); Tanda : Sesak napas, batuk dengan atau tanpa sputum
purulen (infeksi), frekuensi pernapasan meningkat)
l. Ggg Keamanan (Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit; Tanda :
Demam, diaforesis, kulit rusak, lesi atau ulserasi, menurunnya
kekuatan umum / rentang gerak, parastesia atau paralysis otot
termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan
cukup tajam))
Penurunan curah jantung b.d Perubahan frekuensi jantung

Batasan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x60 menit klien menunjukan
Karakteristik : dengan kriteria hasil:
Takikardi • Tekanan darah sistol dari deviasi berat (1) berkurang menjadi deviasi sedang (3)
• Tekanan darah diastol dari deviasi berat (1) berkurang menjadi deviasi sedang (3)
NOC : • Denyut jantung apikal dari deviasi berat (1) berkurang menjadi deviasi sedang (3)
• Keefektifan • Denyut nadi perifer dari deviasi berat (1) berkurang menjadi deviasi sedang (3)
pompa • Disritmia dari deviasi berat (1) berkurang menjadi deviasi sedang (3)
jantung • Angina dari deviasi berat (1) berkurang menjadi deviasi sedang (3)
• Status • Saturasi oksigen dari deviasi sedang (3) berkurang menjadi normal (5)
sirkulasi
NIC Manajemen Asam Basa Monitor Tanda-Tanda Vital
• Pertahankan Kepatenan jalan nafas • Monitor TD, Nadi, Suhu dan status
• Posisikan klien untuk mendapatkan pernafasan
ventilasi yang adekuat (misalnya, • Monitor irama dan tekanan jantung
membuka jalan nafas dan menaikkan • Monitor sianosis sentral dan perifer
posisi kepala di tempat tidur) • Monitor terkait dengan adanya tiga
• Pertahankan kepatenan akses selang IV tanda cushing reflex
• Monitor gas darah arteri
• Monitor intake dan output
Keletihan b.d Peningkatan kelelahan fisik

Batasan Karakteristik :
• Kurang energy
• Pola tidur tidak memuaskan
NOC :
• Kelelahan: efek yang
mengganggu
• Tingkat kelelahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x60 menit klien
menunjukan toleransi terhadap aktivitas dengan kriteria hasil:
• Malaise, di tingkatkan dari Berat (1) ke sedang (3)
• penurunan energy di tingkatkan dari Berat (1) ke sedang (3)
• Gangguan dalam aktivitas sehari-hari di tingkatkan dari Berat (1)
ke sedang (3)

NIC Manajemen energy Terapi latihan: ambulasi

• Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan
kelelahan sesuai dengan konteks usia dan
perkembangan
• Monitor waktu dan lama istirahat/tidur pasien
• Anjurkan pasien untuk memilih aktivitas-aktivitas
yang akan dilakukan
• Lakukan Rom aktif/pasif untuk menghilangkan
ketegangan otot
• Sediakan tempat tidur yang
berketinggian rendah
• Dorong untuk duduk ditempat
tidur,disamping (menjuntai) atau dikursi
sebagaimana yang ditoleransi
• Intruksikan pasien mengenai
pemindahan atau teknik ambulasi yang
aman
Risiko gangguan integritas kulit b.d gangguan metabolisme

NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x60 menit menunjukan dengan
• Integritas kriteria hasil:
jaringan: • Suhu kulit di tingkatkan dari sedikit terganggu (4) ke tidak terganggu (5)
kulit dan • Elastisitas di tingkatkan dari sedikit terganggu (4) ke tidak terganggu (5)
membrane • Hidrasi di tingkatkan dari sedikit terganggu (4) ke tidak terganggu (5)
mukosa • Tekstur di tingkatkan dari sedikit terganggu (4) ke tidak terganggu (5)
• Integritas kulit di tingkatkan dari sedikit terganggu (4) ke tidak terganggu (5)

NIC Pengaturan posisi Pengecekan kulit

• Tempatkan pasien di atas matras /tempat tidur
terapeutik
• Monitor status oksigenasi(pasien sebelum dan
sesudah perubahan posisi)
• Tinggikan anggota badan yang terkena
dampak setinggi20 derajat atau lebih dari
jantung untuk meningkatkan aliran balik vena
• Tinggikan kepala tempat tidur
• Periksa kulit dan selaput lender terkait
dengan adanya kemerahan,
kehangatan ekstrim, edema atau
drainase
• Monitor warna dan suhu kulit
• Monitor kulit adanya kekeringan yang
berlebihan dan kelembaban
• Monitor infeksi terutama daerah edema
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
obstruksi jalan nafas; mucus dalam jumlah berlebihan
NOC : Setelah • Pola pernafasan normal: frekuensi, • Tidak ada cemas (…)
dilakukan tindakan kedalaman, irama (…) • Tidak ada tercekik (…)
keperawatan 3 x 24 • Suara nafas bersih (…) • Frekuensi nafas sesuai yang diharapkan (…)
jam, klien dapat • Tidak ada sianosis (…) • Irama nafas sesuai yang diharapkan (…)
mencapai status jalan • Perubahan sputum: warna, jumlah, • Pengeluaran sputum pada jalan nafas (…)
nafas paten dengan karakter, bau (…)
indikator: • Tidak ada demam (…)

NIC Airway management Fisioterapi dada

• Pertahankan posisi semi fowler.
• Monitor tanda-tanda ketidak efektifan pola nafas.
• Ajarkan cara batuk efektif.
• Berikan bronkodilator sesuai terapi.
• Monitor respirasi dan status oksigenasi.
• Anjurkan untuk istirahat dan mengurangi aktivitas berlebih.
• Berikan posisi yang dapat memaksimalkan ventilasi.
• Lakukan fisioterapi dada.
• Bersihkan sekresi dengan suction (jika klien tidak sadar).
• Auskultasi suara nafas.
• Kolaborasi pemberian nebulizer.
• Atur kelembaban udara dengan mengatur suhu ruangan.
• Mengatur intake cairan.
• Atur posisi klien untuk mengurangi dyspnea
• Kaji adanya kontraindikasi
• Posisikan segmen yang akan dibersihkan dengan
permukaan tubuh lebih tinggi.
• Gunakan pengalas atau bantal untuk pengaturan
posisi.
• Lakukan perkusi dengan tangan telungkup.
• Lakukan vibrasi dada selama fase ekspirasi.
• Monitor toleransi melalui irama dan respirasi rate,
jantung dan tingkat kenyamanan.
• Kolaborasi fisioterapis
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membrane alveolar-kapiler atau ventilasi-perfusi
NOC : Setelah Keterangan skala: • Status mental yang diharapkan (…) • Tidak ada somnolen (…)
diberikan tindakan 1: Tidak pernah • Kemudahan bernafas (…) • PaO2 dalam batas normal (…)
keperawatan, klien menunjukkan • Tidak ada dispnea pada saat istirahat • PaCO2 dalam batas normal (…)
menunjukkan status 2: Jarang menunjukkan (…) • pH arteri dalam batas normal (…)
respirasi: pertukaran 3: kadang-kadang • Tidak ada dispnea pada saat aktivitas • Saturasi O2 dalam batas normal (…)
gas yang adekuat menunjukkan (…) • Rontgen dada sesuai yang
dengan indikator: 4: Sering menunjukkan • Tidak ada kelelahan (…) diharapkan (…)
5: Selalu menunjukkan • Tidak ada sianosis (…)
Manajemen jalan nafas Monitor respirasi Terapi oksigen
NIC

• Dukung nafas dalam dan lambat, ganti posisi dan batuk. • Monitor ritme, irama, kedalaman
• Auskultasi bunyi nafas, catat adanya daerah yang dan usaha respirasi.
menurun atau tidak ada ventilasi dan adanya suara paru • Catat pergerakan dada,
abnormal. penggunaan otot respirasi,
• Kolaborasi untuk terapi nebulasi ultrasonic. retraksi otot interkostal dan
• Atur posisi untuk mengurangi dispnea. supraklavikula.
• Posisikan klien untuk ventilasi yang maksimum. • Monitor bunyi gaduh saat
• Lakukan fisioterapi dada. bernafas (crackles, ronki)
• Beri humidifikasi udara atau O2. • Monitor pola nafas: takipnea,
• Monitor status respirasi dan oksigenasi. apnea
• Identifikasi klien: membutuhkan insersi jalan nafas • Palpasi kemungkinan adanya
(actual/potensial) pembesaran paru.
• Beri bronkodilator (sesuai program terapi) • Kaji kebutuhan suction bila pada
• Atur intake cairan untuk optimalisasi keseimbangan asukultasi terdengar bunyi
cairan. crackles dan ronki.
• Gunakan resusitasi jika perlu
• Bersihkan secret pada
hidung, oral dan trakea.
• Menjaga jalan nafas tetap
terbuka.
• Pasang peralatan oksigen
dan beri humidifier.
• Berikan suplai oksigen pada
klien.
• Monitor aliran oksigen.
• Monitor posisi peralatan
oksigen.
• Observasi tanda
hipoventilasi.
• Monitor tanda keracunan
oksigen dan absorbs
atelektasis.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
hipermetabolik
NOC : Setelah dilakukan Keterangan skala: • Berat badan dalam rentang normal (…)
tindakan keperawatan, klien 1: Sangat berat • Tidak ada tanda-tanda malnutrisi (…)
dapat mencapai status nutrisi 2: Berat • Intake nutrisi adekuat (…)
yang adekuat dengan 3: Sedang • Intake cairan adekuat (…)
indikator: 4: Ringan
5: Tidak ada

NIC Manajemen Nutrisi Monitoring Nutrisi

• Kaji adanya alergi makanan
• Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien.
• Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
• Ajarkan klien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
• Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
• Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
• Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
• Monitor adanya penurunan berat badan.
• Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan.
• Monitor lingkungan selama makan.
• Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan.
• Monitor turgor kulit.
• Monitor mual dan muntah.
• Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan kadar
hematokrit.
• Kaji makanan kesukaan.
• Monitor adanya pucat, kemerahan dan kekeringan
jaringan konjungtiva.
• Monitor kalori dan intake nutrisi.
Wassalamu’alaikum wabarakatuh
warahmatullahi
Terima
Kasih