DAFTAR HADIR PESERTA

MONEV PROGRAM IMUNISASI

Tanggal : 21 Februari 2012

No NAMA PUSKESMAS TANDA TANGAN

1 dr. Yulia Damayanti Arjuno 1

2 Verawati NS, Amd.Keb Arjuno 2

3 drg. Sumarsini Bareng 3

4 Febry Indri CH Bareng 4

5 drg. Zamroni Rampal Celaket 5

6 Nuruz Zakiyah Rampal Celaket 6

7 drg. Satindri Cisadea 7

8 Sri Eko Jumianti Cisadea 8

9 drg. Betty Pandanwangi 9

10 Suriantono Pandanwangi 10

11 dr. Indah S Kendalkerep 11

12 Pande Made Kendalkerep 12

13 dr. Endah LA Kedungkandang 13

14 Sodikin Kedungkandang 14

15 Dwi Rahayu Gribig 15

16 drg. Camelia Finda Gribig 16

17 Kusbiyanto, SKM Arjowinangun 17

18 Mairiyah, Amd.Kep Arjowinangun 18

19 dr. Lucy Herawati Ciptomulyo 19

20 Parino, S.Kep,Ns Ciptomulyo 20

21 drg. Ari Basuki Janti 21

22 Shanti, Amd.Keb Janti 22

23 Senitri Ariyani Mulyorejo 23

24 Binti nafiah, Amd.Keb Mulyorejo 24

25 drg. Wuryaningsih Dinoyo 25

26 Wiwin Wulandari, Amd.Keb Dinoyo 26

27 drg. Erlina Kendalsari 27

28 Rina Rahayu, Amd.Kep Kendalsari 28

29 dr. Husnul Muarif Mojolangu 29

30 Nurul Dian, Amd.Keb Mojolangu 30

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Anik Hertin PA, S.Kep, Ns, MM
NIP. 19640225 198703 2 006
 DAFTAR HADIR PESERTA
PENYULUHAN HIV/AIDS dan NAPZA
Tanggal : 21 Februari 2012

No NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 dr. Yulia Damayanti Arjuno 1

2 Verawati NS, Amd.Keb Arjuno 2

3 drg. Sumarsini Bareng 3

4 Febry Indri CH Bareng 4

5 drg. Zamroni Rampal Celaket 5

6 Nuruz Zakiyah Rampal Celaket 6

7 drg. Satindri Cisadea 7

8 Sri Eko Jumianti Cisadea 8

9 drg. Betty Pandanwangi 9

10 Suriantono Pandanwangi 10

11 dr. Indah S Kendalkerep 11

12 Pande Made Kendalkerep 12

13 dr. Endah LA Kedungkandang 13

14 Sodikin Kedungkandang 14

15 Dwi Rahayu Gribig 15

16 drg. Camelia Finda Gribig 16

17 Kusbiyanto, SKM Arjowinangun 17

18 Mairiyah, Amd.Kep Arjowinangun 18

19 dr. Lucy Herawati Ciptomulyo 19

20 Parino, S.Kep,Ns Ciptomulyo 20

21 drg. Ari Basuki Janti 21

22 Shanti, Amd.Keb Janti 22

23 Senitri Ariyani Mulyorejo 23

24 Binti nafiah, Amd.Keb Mulyorejo 24

25 drg. Wuryaningsih Dinoyo 25

26 Wiwin Wulandari, Amd.Keb Dinoyo 26

27 drg. Erlina Kendalsari 27

28 Rina Rahayu, Amd.Kep Kendalsari 28

29 dr. Husnul Muarif Mojolangu 29

30 Nurul Dian, Amd.Keb Mojolangu 30

Malang,

Wawan Andri Yanto,Amd Kep

Nip.19840708 201101 1 004
 DAFTAR HADIR PANITIA
MONEV PROGRAM IMUNISASI
Tanggal : 21 Februari 2012

No NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Anik Hertin PA, S.Kep,Ns,MM KETUA 1

1

Astika Ristikawati, S.Kep,Ns SEKRETARIS 2

2

Suswati Rahayu ANGGOTA 3

3

Yuni Nursanti ANGGOTA 4

4

Ario Yudho W ANGGOTA 5

5

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Anik Hertin PA, S.Kep, Ns, MM

NIP. 19640225 198703 2 006
 DAFTAR PENERIMA ATK
MONEV PROGRAM IMUNISASI
Tanggal : 21 Februari 2012

No NAMA ATK YANG DITERIMA TANDA TANGAN

1 dr. Yulia Damayanti Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 1

2 Verawati NS, Amd.Keb Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 2

3 drg. Sumarsini Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 3

4 Febry Indri CH Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 4

5 drg. Zamroni Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 5

6 Nuruz Zakiyah Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 6

7 drg. Satindri Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 7

8 Sri Eko Jumianti Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 8

9 drg. Betty Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 9

10 Suriantono Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 10

11 dr. Indah S Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 11

12 Pande Made Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 12

13 dr. Endah LA Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 13

14 Sodikin Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 14

15 Dwi Rahayu Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 15

16 drg. Camelia Finda Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 16

17 Kusbiyanto, SKM Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 17

18 Mairiyah, Amd.Kep Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 18

19 dr. Lucy Herawati Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 19

20 Parino, S.Kep,Ns Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 20

21 drg. Ari Basuki Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 21

22 Shanti, Amd.Keb Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 22

23 Senitri Ariyani Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 23

24 Binti nafiah, Amd.Keb Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 24

25 drg. Wuryaningsih Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 25

26 Wiwin Wulandari, Amd.Keb Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 26

27 drg. Erlina Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 27

28 Rina Rahayu, Amd.Kep Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 28

29 dr. Husnul Muarif Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 29

30 Nurul Dian, Amd.Keb Block Note, Ball Point, Map Plastik masing-masing 1 buah 30

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Anik Hertin PA, S.Kep, Ns, MM
NIP. 19640225 198703 2 006
 DAFTAR PENERIMA PERJALANAN DINAS SETEMPAT
PELATIHAN PENANGANAN SINDROMA AKUT DAN KEGAWATAN CARDIOVASKULER

Jml.Perjalanan Jml. Perjalanan PPh. Jumlah

Jml
NO NAMA Dinas per Hari Dinas Ps. 21 Yang Diterima TANDA TANGAN
hari
(Rp) (Rp) ( Rp )
1 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 1

2 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 2

3 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 3

4 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 4

5 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 5

6 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 6

7 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 7

8 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 8

9 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 9

10 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 10

11 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 11

12 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 12

13 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 13

14 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 14

15 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 15

16 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 16

17 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 17

18 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 18

19 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 19

20 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 20

21 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 21

22 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 22

23 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 23

24 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 24

25 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 25

26 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 26

27 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 27

28 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 28

29 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 29

30 3 Rp 50,000.00 Rp 150,000.00 Rp - Rp 150,000.00 30

JUMLAH Rp 1,500,000.00 Rp 4,500,000.00 Rp - Rp 4,500,000.00

Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas Dibayar,

Kepala Dinas Kesehatan (PPTK) Bendahara Pengeluaran
Selaku Pengguna Anggaran,

Dr.dr.Asih Tri Rachmi Nuswantari,MM Anik Hertin PA.SKep.Ns,MM Husni Makhrush A

NIP. 19610905 198903 2 005 NIP.19640225 198703 2 006 NIP. 19861126 200604 1 005
 DAFTAR PENERIMA MATERI
MONEV PROGRAM IMUNISASI
0

No NAMA MATERI YANG DITERIMA TANDA TANGAN

1 dr. Yulia Damayanti 1 (Satu) Exemplar 1

2 Verawati NS, Amd.Keb 1 (Satu) Exemplar 2

3 drg. Sumarsini 1 (Satu) Exemplar 3

4 Febry Indri CH 1 (Satu) Exemplar 4

5 drg. Zamroni 1 (Satu) Exemplar 5

6 Nuruz Zakiyah 1 (Satu) Exemplar 6

7 drg. Satindri 1 (Satu) Exemplar 7

8 Sri Eko Jumianti 1 (Satu) Exemplar 8

9 drg. Betty 1 (Satu) Exemplar 9

10 Suriantono 1 (Satu) Exemplar 10

11 dr. Indah S 1 (Satu) Exemplar 11

12 Pande Made 1 (Satu) Exemplar 12

13 dr. Endah LA 1 (Satu) Exemplar 13

14 Sodikin 1 (Satu) Exemplar 14

15 Dwi Rahayu 1 (Satu) Exemplar 15

16 drg. Camelia Finda 1 (Satu) Exemplar 16

17 Kusbiyanto, SKM 1 (Satu) Exemplar 17

18 Mairiyah, Amd.Kep 1 (Satu) Exemplar 18

19 dr. Lucy Herawati 1 (Satu) Exemplar 19

20 Parino, S.Kep,Ns 1 (Satu) Exemplar 20

21 drg. Ari Basuki 1 (Satu) Exemplar 21

22 Shanti, Amd.Keb 1 (Satu) Exemplar 22

23 Senitri Ariyani 1 (Satu) Exemplar 23

24 Binti nafiah, Amd.Keb 1 (Satu) Exemplar 24

25 drg. Wuryaningsih 1 (Satu) Exemplar 25

26 Wiwin Wulandari, Amd.Keb 1 (Satu) Exemplar 26

27 drg. Erlina 1 (Satu) Exemplar 27

28 Rina Rahayu, Amd.Kep 1 (Satu) Exemplar 28

29 dr. Husnul Muarif 1 (Satu) Exemplar 29

30 Nurul Dian, Amd.Keb 1 (Satu) Exemplar 30

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Anik Hertin PA, S.Kep, Ns, MM

NIP. 19640225 198703 2 006