FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form BLKO – 1 Puskesmas)

Puskesmas : RAMPAL CELAKET

Kecamatan : Klojen
Kota : Malang
Provinsi : Jawa Timur
Bulan Laporan : November
Tahun : 2015

NO URAIAN Juml/dibina Ket/Def Operasionalnya

1 Kelompok/ Klub Olahraga yang dibina Adalah jumlah kelp/klub olah raga
yang di bina di wilayahnya
a. Pendataan kelompok/klub
olahraga:
1). Kelompok olahraga di sekolah 11/11
2). Kelompok Senam Jantung Sehat 3/2
3). Kelompok Senam Asma 2/2
4). Kelompok Senam Lansia 3/2
5). Kelompok Senam Ibu Hamil 3/3
6). Kelompok Senam Diabet 3/2
7). Kelompok Senam Osteoporosis 3/2
8).Kelompok Kebugaran Jamaah 1/
Haji
9). Klub Fitnes /
10). Kelp. Pasca Stroke /
11). Kelp. OR lat fisik lainnya orang

b. Pemeriksaan Kesehatan … …- kali Minimal pemeriksaan sederhana

c. Penyuluhan Kesehatan Olahraga
2. Pelayanan kesehatan olahraga
a. Konsultasi kesehatan olahraga
1). Perseorangan
2). Kelompok
sebelum dan sesudah
senam/olahraga
1 kali Yang dimaksud dengan jumlah
penyuluhan adalah segala
jenis/macam penyuluhan kesehatan
olahraga yang dilakukan oleh
Puskesmas
3 orang Yang dimaksud dengan jumlah
1 kelompok orang yang konsultasi kesehatan
olahraga adalah segalajenis/macam
konsultasi yang diberikan oleh
petugas Puskesmas kepada
perseorangan/kelompok tentang

b. Pengukuran tingkat kebugaran
jasmani
1). Anak SD
2). Anak SMP
3). Anak SMA
4). Jamaah Haji
5). Olahragawan
6). Karyawan Puskesmas
7). Dll.
c. Penanganan cedera olahraga akut
d. Sebagai tim kesehatan pada event
olahraga
3. Penunjang
a. Jumlah/ macam media informasi
(leaflet/brosur/poster)
1). Dibuat oleh Puskesmas
2). Diterima dari luar Puskesmas
b. Jumlah pertemuan kes olahraga
1). Dilakukan oeh Puskemas/
bertempat di Puskesmas.
Misalnya: lintas program di
Puskesmas
2). Undangan dari pihak lain
Misalnya: pert. Evaluasi kes
olahraga di PPKO/ Dinkes
kesehatan olahraga. Misalnya:
orang/kelompok meminta untuk
diberikan penjelasan tentang
gizi ,olah raga,senam ibu hamil dll.
Yang dimaksud engan jumlah
pengukuran kebugaran jasmani
-… orang adalah segala jenis/macam
-… orang pengukuran kebugaran jasmani
…- orang adalah segala jenis/macam
…- orang pengukuran kebugaran yang
…- orang dilakukan oleh Puskesms terhadap
25 orang berbagai macam kelompok umur.
Misalnya : mengukur kebugaran
anak sekolah
SD/SMP/SMA/HAJI/OLAHRAGAWAN
DLL.
-… orang Penanganan cidera olahraga
(ditangani/dirujuk)
…- orang Yang dimaksud sebagai tim
kesehatan pada event olahraga
adalah segala jenis/macam kegiatan
misalnya P3K yang diminta atau
tidak diminta oleh
institusi/perorangan untuk kegiatan
P3K
Yang dimaksud dengan
jumlah/macam media informasi
1 macam (leaflet/brosur/poster) pertahun
… -macam adalah berapa jumlah/macam
(leaflet/brosur/poster) yang dibuat
oleh Puskesmas dan berapa
jumlah/macam
(leaflet/brosur/poster) yang
diterima dari luar Puskesmas
Yang dimaksaud dengan jumlah
-… kali pertemuan adalah segala
jenis/macam pertemuan kesehtan
olahraga yang diikuti oleh
Puskesmas baik lintas program
-… kali ataupun lintas sektor
 c. Jumlah pelatihan teknis kes OR
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rampal Celaket
Drg.MUHAMMAD ZAMRONI
NIP. 19690521 200212 1 005
-… kali Yang dimaksud dengan jumlah
pelatihan teknis adalah segala
jenis/macam pelatihan teknis
kesehatan olah raga yang dilakukan
oleh Puskesmas atau pelatihan
teknis kesehatan olahraga yang
dilakukan oleh Puskesmas
bekerjasama dengan pihak lain.
Misalnya :Pelatihan pengukuran
kebugaran,Senam Lansia Dll.
Malang, 04 Desember 2015
Pengelola Program Kesehatan Olah Raga
WAWAN ANDRIYANTO,Amd Kep
Nip. 19840708 201101 1 004