LAPORAN TRIBULAN KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

DINAS KESEHATAN KOTA MALANG

PUSKESMAS : KAB/KOTA :
TRIBULAN : I II III IV TAHUN :

BARU LAMA JUMLAH

NO KEGIATAN JUMLAH
%
L P L P L P

1 Kepala Keluarga (KK) yang ada

2 KK yang dirawat dan dibina di rumah

3 KK yang dapat dilepas (KM IV)

4 Anggota keluarga yang ada

5 Anggota keluarga yang dirawat dan dibina di rumah

6 Anggota keluarga yang dilepas (KM IV)

7 Bayi RR yang ada

8 Bayi RR yang dirawat dan dibina di rumah

9 Bayi RR yang dapat dilepas (KM IV)

10 Bayi RT yang ada

11 Bayi RT yang dirawat dan dibina di rumah

12 Bayi RT yang dapat dilepas (KM IV)

13 Balita RR yang ada

14 Balita RR yang dirawat dan dibina di rumah

15 Balita RR yang dapat dilepas (KM IV)

16 Balita RT yang ada

17 Balita RT yang dirawat dan dibina di rumah

18 Balita RT yang dapat dilepas (KM IV)

19 Bumil RR yang ada

20 Bumil RR yang dirawat dan dibina di rumah

21 Bumil RR yang dapat dilepas (KM IV)

22 Bumil RT yang ada

23 Bumil RT yang dirawat dan dibina di rumah

24 Bumil RT yang dapat dilepas (KM IV)

25 Buteki RR yang ada

26 Buteki RR yang dirawat dan dibina di rumah

27 Buteki RR yang dapat dilepas (KM IV)

28 Buteki RT yang ada

29 Buteki RT yang dirawat dan dibina di rumah

30 Buteki RT yang dapat dilepas (KM IV)

31 Usila yang ada

32 Usila yang dirawat dan dibina di rumah

33 Usila yang dapat dilepas (KM IV)

34 Usila yang dirawat di Panti Werda

35 Usila yang dirawat dan dibina di Panti Werda

36 Usila yang dapat dilepas (KM IV) di Panti Werda

37 Panti Asuhan yang ada

38 Panti Asuhan yang dirawat dan dibina

39 Panti Asuhan yang dapat dilepas (KM IV)

40 Kelompok masyarakat rawan yang ada

41 Kelompok masyarakat rawan yang dirawat dan dibina

42 Kelompok masyarakat rawan yang dapat dilepas (KM IV)

43 Penduduk lain yang ada

44 Penduduk lain yang dirawat dan dibina di rumah

45 Penduduk lain yang dirawat di panti asuhan

46 Penduduk lain yang dapat dilepas (KM IV)

47 Penderita penyakit menular yang ada

48 Penderita penyakit menular yang dirawat dan dibina

49 Penderita penyakit menular yang dapat dilepas (KM IV)

50 Penderita penyakit tidak menular yang ada

51 Penderita penyakit tidak menular yang dirawat dan dibina

52 Penderita penyakit tidak menular yang dapat dilepas (KM IV)

 KARTU PERAWATAN KELUARGA Kartu D
DINAS KESEHATAN DAERAH TINGKAT II

Kecamatan : Kepala Keluarga : Laki/Wanita No. Index

Kelurahan / Desa : Nama :
RT : Agama :
RW / Dusun : Pekerjaan :
Jalan : Penghasilan :
Keadaan Kesehatan :

Jumlah anggota keluarga :

Keadaan kesehatan waktu
Hubungan Pekerjaan / No. Kartu
No Nama Jenis / umur kunjungan pertama / imunisasi
dengan KK Sekolah KIA / KB
yang didapat

1. Rumah : Luas .................... M² 4. Jamban dan kamar mandi :

Jenis Rumah : terdiri / Pav / Petak / susun Jenis jamban : cemplung / leher angsa
Letak : dekat / jauh dengan sarang Jarak dengan sumber air :
vektor Kebersihan : bersih / kotor / berbau
Dinding : tembok / papan / gedek Kamar mandi : ada / tak ada / bersih / kotor
Atap : genteng / seng /lain-lain
Lantai : tegel / plester / tanah basah/ 5. Pekarangan dan selokan
kering Pengaturan : teratur / berserakan
Cahaya : terang/gelap Kebersihan : bersih / kotor
Jalan angin : cukup / kurang Air limbah : teratur / berserakan /
Jendela : ada / tidak dimanfaatkan
Kebersihan : bersih / kotor Tanaman peneduh : ada / tak ada /
Jumlah Ruangan terpelihara
Pemanfaatan pekarangan : ada / tidak
2. Air minum :
Asal : PAM/SPT/SG/Sumber/Sungai 6. Kandang ternak
Nilai air : Bersih/kotor/berbau/berwarna Bangunan : permanent / darurat
Air untuk minum : dimasak / mentah Letak : tersendiri / seatap
Konsumsi air ............................... Kebersihan : bersih / kotor
3. Pembuangan sampah
Dibakar / ditanam / kompos / diambil petugas
Data Khusus :
1. Bila anggota keluarga ada yang sakit berobat ke....................................................................
2. Jenis penyakit yang sering diderita keluarga ........................................................................
3. Pemeriksaan kehamilan ke ..................................................................................................
4. Pertolongan persalinan oleh ................................................................................................
5. Kebiasaan menyapih umur ..................................................................................................
6. Pemberian makan tambahan sejak usia ...............................................................................
7. Tanggapan terhadap KB .......................................................................................................
8. Pola makan keluarga ............................................................................................................
9. Adat kebiasaan : selamatan :................................................................................................
 Perawatan / pembinaan :

No. Tanggal Masalah kesehatan Tindakan / saran yang Pelaksanaan dari Nama Keterangan
kunjungan yang ditangani diberikan keluarga petugas
1 2 3 4 5 6 7