BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

NOMOR : 027 / / 415.17 / 2019

Pada hari ini Kamis tanggal Sepuluh bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : drg. SUBANDRIYAH, MKP.

JABATAN : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Memerintahkan kepada :
Nama : AINUR ROZIQIN
J a b a t a n : Pengurus Barang Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

Berdasarkan Keputusan Bupati Jombang tanggal Nomor : 188.4.45 /27 /415.10.1.3 / 2019,
tanggal : 11 Januari 2019, untuk menyerahkan barang sebagaimana daftar terlampir kepada
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi.

Demikian berita acara penyerahan barang ini dibuat dalam rangkap 4 ( empat ) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 10 Oktober 2019

Yang menyerahkan Yang menerima

Pengurus Barang Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi

AINUR ROZIQIN TITIK ULFAH, S. ST, M. Si

NIP. 19630610 198508 1 005 NIP. 19730114 199301 2 003

Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Jombang

drg. SUBANDRIYAH, MKP.

NIP. 196403161989032013
 DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG
NOMOR : 027/ /415.17/2019

Uraian Pekerjaan Spesifikasi Surat Pesanan No. / Tgl

1. Susu Full Cream Balita 027/3161/415.17/2019 SGM Soya 68.860,- 6.860.000,-

a. Usia 6 – 12 bln Takaran Nilai Gizi : Tgl. 11 September 2019 6 – 12 bln
Takaran saji : 36.9 gr
Jumlah sajian per kemasan :
JUMLAH PER SAJIAN
Energi Total : 180 kkal
Lemak Total 7 g
Asam Linoleat (Omega 5) 1027 mg
Asam Linolenat 91 mg
Protein 5 g
Karbohidrat Total 23 g
Serat Pangan 1 g
FOS-inulin 1033 mg
Natrium 50 mg

%AKG
Protein 25 %
Vitamin A 40 %
Vitamin C 75 %
Vitamin D3 40 %
Vitamin E 50 %
Vitamin K 70 %
Vitamin B1 25 %
Vitamin B2 35 %
Vitamin B3 (Niasin) 20 %
Vitamin B5 (Asam Pantotenat) 25 %
Vitamin B6 (Piridoksin) 20 %

Uraian Pekerjaan Spesifikasi Surat Pesanan No. / Tgl Jumlah

 Vitamin B9 (Asam Folat) 25 %
Vitamin B12 (Kobalamin) 55 %
Kalsium 35 %
Fosfor 35 %
Magnesium 25 %
Kalium 20 %
Zat Besi 25 %
Yodium 25 %
Zinc 20 %
Per sajian mengandung :
DHA 12.96 mg
AA 12.96 mg
Biotin (Vit H) 2.82 mcg
Taurin 8.30 mg
L-karnitin 2.98 mg
Total Asam Amino Esensial 1.55 g
- Isoleusin 0.17 g
- Lausin 0.30 g
- Lisin 0.24 g
- Metionin 0.08 g
- Fenilalanin 0.20 g
- Threonin 0.15 g
-Triptofan 0.05 g
- Valin 0.19 g
- Tirosin 0.13 g
- Histidin 0.10 g
- Sistein 0.04 g

b. Usia 1 – 5 tahun Takaran Nilai Gizi : 027/3161/415.17/2019 SGM Soya 1+ 68.860,- 6.860.000,-
Takaran Saji : 40.0 gr Tgl. 11 September 2019
JUMLAH PER SAJIAN
Energi Total : 170 KKal
Energi dari lemak : 35 Kkal

Jumlah
Uraian Pekerjaan Spesifikasi Surat Pesanan No. / Tgl
 Lemak Total 4 g
Asam linoleat (Omega 6) 601 mg
Asam Linolenat (Omega 3) 52 mg
Protein 4 g
Karbohidrat Total 30 g
Serat Pangan 1 g
FOS Inulin 1 g
Total Gula 5 g
Sukrosa 3 g
Natrium 50 mg
Kalium 125 mg
%AKG
Protein 7 %
Vitamin A 25 %
Vitamin C 25 %
Vitamin D3 20 %
Vitamin E 15 %
Vitamin K1 10 %
Vitamin B1 (Tiamin) 10 %
Vitamin B2 (Riboflavin) 8 %
Vitamin B3 (Niasin) 10 %
Vitamin B5 (Asam Pantotenat) 10 %
Vitamin B6 (Pridoksin) 10 %
Vitamin B9 (Asam Folat) 6 %
Vitamin B12 (Kobalamin) 6 %
Biotin (Vitamin H) 20 %
Kalsium 10 %
Fosfor 15 %
Zat Besi 15 %
Zink 20 %
Tembaga 20 %
Iodium 30 %
Selenium 10 %

Jumlah
Uraian Pekerjaan Spesifikasi Surat Pesanan No. / Tgl

Per sajian mengandung :

 DHA 9 mg
Klorida 78 mg
Total Asam Amino Esensial 1507 mg
Isoleusin 181 mg
Leusin 306 mg
Lisin 242 mg
Metionin 74 mg
Fenilalanin 200 mg
Treonin 148 mg
Triptofan 60 mg
Valin 196 mg
Histidin 100 mg

c. Susu Balita Kondisi Takaran Nilai Gizi : 027/3161/415.17/2019 SGM Ph 83.050,- 5.813.500,-
Khusus Takaran Saji : 30 g / 200 ml Tgl. 11 September 2019 Pro 1+
JUMLAH PER SAJIAN
Energi Total : 140 Kkal
Energi dari lemak 65 g
Lemak Total 7 g
Asam linoleat (Omega 6) 1283 mg
Asam  Linolenat (Omega 3) 103 mg
Protein 5 g
Karbohidrat Total 16 g
Serat Pangan 1 g
FOS Inulin 1 g
Total Gula 2 g
Sukrosa 0 g
Natrium 115 mg
Kalium 112 mg

Jumlah
Uraian Pekerjaan Spesifikasi Surat Pesanan No. / Tgl
 %AKG
Protein 18 %
Vitamin A 30 %
Vitamin C 75 %
Vitamin D3 15 %
Vitamin E 30 %
Vitamin K1 90 %
Vitamin B1 (Tiamin) 30 %
Vitamin B2 (Riboflavin) 25 %
Vitamin B3 (Niasin) 20 %
Vitamin B5 (Asam Pantotenat) 35 %
Vitamin B6 (Pridoksin) 25 %
Vitamin B9 (Asam Folat) 25 %
Vitamin B12 (Kobalamin) 40 %
Biotin (Vitamin H) 30 %
Kolin 8 %
Kalsium 25 %
Fosfor 20 %
Magnesium 20 %
Natrium 10 %
Zat besi 20 %
Zink 40 %
Tembaga 25 %
Iodium 20 %
Selenium 20 %
Per sajian mengandung :
DHA 14 mg
Klorida 85 mg
Total Asam Amino Esensial 2487 mg
Isoleusin 278 mg
Leusin 640 mg
Lisin 529 mg
Metionin 125 mg

Jumlah
Uraian Pekerjaan Spesifikasi Surat Pesanan No. / Tgl
 Fenilalanin 173 mg
Treonin 255 mg
Triptofan 110 mg
Valin 277 mg
Histidin 101 mg

23.028.500,-

Jombang, 10 Oktober 2019

Yang menyerahkan Yang menerima

Pengurus Barang Kepala Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi

AINUR ROZIQIN TITIK ULFAH, S. ST, M. Si

NIP. 19630610 198508 1 005 NIP. 19730114 199301 2 003

Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

drg. SUBANDRIYAH, MKP.

NIP. 196403161989032013
 DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
NOMOR : 027/ /415.17/2018

Biaya Kirim
Harga Satuan (Rp) Jumlah
Uraian Pekerjaan & Spesifikasi Merk SPK No. / Tgl Keterangan
(Rp) (Rp)

1. ……….. …… ...... …….. …………. ………… ……..

Jumlah ……….

Jombang, .........................................

Yang menerima
Yang menyerahkan Yang menerima
Pengurus Barang Pengurus Barang Puskesmas

AINUR ROZIQIN ...............................

NIP. 19630610 198508 1 005 NIP. .....................................

Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Jombang

drg. SUBANDRIYAH, MKP.

NIP. 196403161989032013