TINJAUN KASUS

Nama Pengkaji : Hariyadi

Tanggal : 16 Mei 2019 Jam 07.30 WIB
Ruang/ bangsal : Melati RSUD Banjar
No RM : 00412020
DX Medis : ISK

A. PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur :31 TH
Alamat : Banjar RT 4 RW 2
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : IRT

b. Identitas Penaggung Jawab

Nama : Tn. N
Jenis kelamin : Laki- laki
Umur : 37TH
Alamat : Banjar RT 4 RW 2
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani

2. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri saat buang air kecil

3. Riwayat penyakit saat ini

Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan nyeri di perut sampai
kepunggung, merasa mual, lalu klien di bawa ke rumah sakit Banjar menuju
IGD kemudian klien di pindah ke ruang dahlia nyeri muncul saat berkemih,
Nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri timbul dari abdomen bawah sampai ke
punggung, skala nyeri 7, nyeri hilang timbul selama 5-15 menit.

4. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat kesehatan yang lalu
1. Penyakit yang pernah diderita
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini
2. Operasi: Pasien mengatakan tidak pernah operasi
3. Alergi: Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi
4. Jenis alergi: Tidak ada
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Pasien mengatakan kelurga mempunayi riwayat Diabtes Melitus dan
Hipertensi

6. Status Cairan Dan Nutrisi

STATUS CAIRAN DAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
NUTRISI

Nafsu makan Baik Cukup

Pola makan 1porsi habis 4 sendok setiap kali makan

Minuman
Jenis : Air putih Air putih
Jumlah : 4000 cc/hari 200 CC

Pantangan makan Tidak ada Tidak ada

Menu makan Nasi, sayur, buah dan lauk Diet Lunak

Berat badan 56 kg 54 kg

7. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum : Pasien mengalami distensi kandung kemih dengan
adanya nyeri tekan pada perut bawah, ada nyeri perkusi , kesadaran
composmentis
2) Tanda Vital :
a. Tensi : 110/80 mmHg
b. TB: 156 CM
c. BB: 56 kg
d. Suhu : 36,5 Celcius ( lokasi pengukuran : Aksila)
e. Nadi : 80x/menit ( lokasi penghitungan : Radialis)
f. Respirasi : 20x/menit
3) Respirasi (BI)
a. Bentuk dada : Simetris
b. Susunan ruas tulang belakang: Normal
c. Irama nafas : Teratur
d. Jenis : Eupnea
e. Retraksi otot bantu nafas : Tidak ada
f. Perkusi thorax : Normal
g. Alat bantu nafas : Tidak ada
h. Vokal premitus : Normal
i. Suara nafas : redup ada tambahan rochi iktus cordis tidak tampak
j. Batuk : ada , sesak nafas
k. Produksi sputum : Tidak ada
 l. Warna sputum : Tidak ada
m. Lain-lain : Tidak ada
4) Kardiovaskuler
a. Nyeri dada : Pasien tidak nyeri dada
b. Irama jantung : Normal
c. Pulsasi : Kuat
d. Posisi : ICS 5
e. Bunyi jantung : S1 S2 tunggal
f. CRT : Normal<3 detik
g. Cianosis : ada
h. Clubbing finger : Tidak ada
i. JVP : Tidak ada
5) Persyarafan
a. Kesadaran : Composmentis, GCS 4-5-6
b. Orientasi : Baik
c. Kejang : Tidak ada kejang
d. Kaku kuduk : Tidak ada
e. Brudsky : Normal
f. Nyeri kepala : Tidak ada nyeri kepala
g. Istirahat/tidur : Siang 3 jam/hr, malam 8 jam/hr
h. Kelainan nervus kranialis : Tidak ada kelainan
6) Genetourinaria
a. Bentuk alat kelamin : Normal
b. Libido : Normal
c. Kebersihan : Bersih
d. Frekuensi berkemih : 4x1 dengan waktu berkemih pagi , sore , malam
e. Jumlah : 400cc/hari /24 jam
f. Bau : Khas
g. Warna : Kuning
h. Tempat yang digunakan : toilet
i. Alat bantu yang digunakan : Tidak ada

7) Pencernaan
a. Mulut : terdapat alat bantu pernafasan, terpsang kanul nasal 3 liter,
b. Mukosa : Kering, sariawan, bibir bagian dalam
c. Bibir : Normal
d. Gigi : napak kekuningan, terdapat isa makanan, tidak ada gigi tanggal,
terdapat gigi carries.
e. Kebiasaan gosok gigi : Pasein gosok gigi 1x/hari di RS
f. Tenggorokan : Tidak ada kesulitan
g. Abdomen : ada nyeri tekan perut bagian bawah
h. Peristaltik usus : 15 x/menit
i. Kebiasaan BAB : BAB di RS 1x2 /hari
j. Konsistensi : Lunak
k. Warna : Kuning
l. Bau : Khas
m.Tempat yang digunakan : Tidak ada
 n. Masala eliminasi alvi : adanya nyeri tekan saat berkemih
o. Pemaikan obat pancahar : Tidak ada
p. Lavement : Tidak ada
q. Lain-lain : Pasien mengatakan nyeri pada abdomen sebelah kanan saat
ditekan

8) Muskuluskoletal dan Integumen

a. Kemampuan pergerakan sendi pada tungkai(ROM) : Bebas
b. Kekuatan otot : 5 5
4 4
c. Fraktur : Tidak ada
d. Lokasi : Tidak ada
e. Dislokasi : Tidak ada
f. Kulit : Kering
g. Akral : Hangat
h. Turgor : Normal<2 detik
i. Oedema : Tidak ada
j. Kebersihan kulit : Bersih
k. Kelembaban : Lembab
l. Lain-lain : Tidak ada

9) Penginderaan
a. Mata : Simetris kanan dan kiri
b. Reflek cahaya : Normal
c. Konjungtiva : Anemis
d. Sklera : Putih
e. Strabismus : Tidak ada
f. Ketajaman penglihatan : Normal
g. Alat bantu : Tidak ada
h. Hidung : Normal
i. Mukosa hidung : kering
j. Sekret : Tidak ada
k. Ketajaman penglihatan : Tajam
l. Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
m.Perasa : Manis, pahit, asam, asin
n. Peraba : Normal

10) Endokrin
a. Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada
b. Pembesaran kelenjar parotis : Tidak ada
c. Lain- lain : Tidak ada
d. Luka ganggren : Tidak ada
e. Pus : Tidak ada pus
f. Bau : Tidak ada bau
11) Data psikososial
a. Gambaran diri/citra diri :
1. Tanggapan tentang tubuhnya : Pasien mengatakan menyukai dirinya
2. Bagian tubuh yang disuka : Pasien mengatakan menyukai semua
anggota tubuhnya
3. Bagian tubuh yang kurang disukai : Tidak ada
4. Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh : Tidak ada
b. Identitas :
1. Status pasien dalam keluarga :ibu, ibu rumah tangga, dan mempunyai
2 orang anak
2. Kepuasan pasien terhadap status dan posisi dalam keluarga : Pasien
mengatakan senang sebagai ibu rumah tangga
c. Peran :
1. Tanggapan pasien tentang perannya : Pasien berperan sebagai ibu
rumah tangga
2. Kemampuan/kesanggupan pasien melaksanakan perannya : Pasien
mengatakan mampu mengayomi keluarganya
d. Ideal diri
Harapan pasien terhadap tubuhnya :
1. Tubuhnya : Ingin segera cepat sembuh
2. Posisi (dalam pekerjaan) : Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
3. Status (dalam keluarga) : Pasien menjadi kepala rumah tangga
4. Tugas / pekerjaan : Tidak ada Harapan pasien terhadap lingkungan
5. Sekolah : Tidak ada
6. Keluarga : Pasien berharap cepat sembuh dan berkumpul lagi dengan
keluarganya
7. Masyarakat : Tidak ada
8. empati/ lingkungan kerja : Tidak ada
Harapan pasien tantang penyakit yang diderita dan tenaga kesehatan
Ingin sembuh dan pulang
9. Harga diri :tanggapan pasien terhadap harga dirinya : Baik
e. Data sosial :
1. Hubungan pasien dengan pasien lain : Baik
2. Dukungan keluarga terhadap pasien : Baik
3. Reaksi pasien saat interaksi : Baik
12) Data spiritual
a. Konsep tentang penguasa kehidupan : Pasien menerima sakitnya
sebagai ujian
b. Sumber kekuatan / harapan saat sakit : ALLAH SWT dan keluarga
c. Ritual agama yang bermakna / berarti / harapan saat ini : Solat / berdoa
d. Sarana / peralatan / orang yang diperlakukan untuk melaksanakan
ritual :Tidak ada
e. Keyakinan terhadap kesembuhan penyakit : Yakin pasti sembuh
f. Persepsi terhadap penyakit : Ujian dari Tuhan
 13) Terapi

TERAPI DOSIS KEGUNAAN

Infus Aminoleban 1500 CC / 24 jam Digunakan untuk membantu
memperkuat sistem kekebalan
tubuh,membantu dalam proses
metabolisme tubuh

Injeksi Omeprazole 2x40mg Digunakan untuk mengatasi

ganguan lambung, seperti
penyakit asam lambung.

Injeksi Moxifloxacin 1x400mg Digunakan untuk menangani

sejumlahinfeksi yang
disebabkan oleh bakteri

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan eliminasi Urine berhubungan dengan adanya nyeri saat
berkemih .
2. Perubahan pola eliminasi berhubungan dengan adanya infeksi saluran
kemih yang dimanifestasikan oleh adanya nocturia, inkontinensia dan
hematur
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Gangguan eliminasi Urine berhubungan dengan adanyanyeri saat
berkemih .

B. ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 Ds: Klien mengeluh nyeri saat buang Gangguan adanya
air kecil eliminasi Urine nyeri saat
berkemih .
DO:terlihat menahan sakit, seperti di
tusuk- tusuk
TTV :
Tensi : 110/80 mmHg
TB: 156 CM
BB: 56 kg
Suhu : 36,5 Celcius
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Skla nyeri 7
 C. INTERVENSI

No Tujuan / kriteria hasil Intervensi

1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kontrol infeksi:
selama 1x24 jam diharapkan Gangguan eliminasi 1. Monitor skala nyeri
Urine dapat teratasi dengan ktriteria hasil: 2. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor
Eliminasi urine: yang dapat mencetuskan atau
1. Pola eliminas meningkatkan nyeri
2. Jumlah urine 3. Monitor input dan output
3. Intake cairan
4. Nyeri saat kencing

D. IMEPELEMNTASI KEPERATAWAN

No E. IMPLEMENTASI RESPON KLIEN

1 1. Monitor skala nyeri DS : klien mengatakan nyeri
pada saat baung air kecil, nyeri
tekan pada sat berkemih

DO : terlihat menahan sakit, skala

nyeri 7
TTV : 110/80 mmHg
TB: 156 CM
BB: 56 kg
Suhu : 36,5 Celcius
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Skla nyeri 7

2. Kurangi atau eliminasi faktor-faktor yang dapat DS : klien bak sakit , susah untuk
mencetuskan atau meningkatkan nyeri aktivas karena terpasang kateter

Do: tidak ada

3. Monitor input dan output DS: Pasien mengatakan susah
untuk BAK
Do : Input 400 cc, output 350 cc

E. EVALUASI
N DIAGNOSA KEPERAWATN
O
1 Gangguan eliminasi Urine berhubungan dengan adanya nyeri saat berkemih
S :klien mengatakan nyeri pada saat BAK, .

O : TD : 130/90 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,6◦c
RR : 20 x/menit
Skala nyeri : 7
A : Gangguan eliminasi Urine belum teratasi
P:lanjutkan intervesi
1. Kaji nyeri
2. .Keseimbangan intake dan output
3. Batasi masukan cairan
4. Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri