LAPORAN ANALISIS KASUS

POST OP HERNIA INGUINALIS LATERALIS

1. Identitas Klien
Nama : Tn “R”
Umur : 21 tahun
Alamat : Bittuang
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
No.RM : 00-17-69-07
Tgl Masuk : 5 April 2021
Tgl. Pengkajian : 5 April 2021
2. Tindakan Pra Hospital : Terapi Obat
3. Triage
a. Keluhan Utama : Nyeri pada Luka Bekas Operasi
b. Riwayat Keluhan Utama :
Klien datang di Poliklinik Bedah dengan keluhan nyeri pada luka bekas
operasi bagian perut kiri bawah. Sebelumnya klien dirawat di RS selama 4 hari, mulai
dari tanggal 29 Maret - 1 April 2021. Pada tanggal 5 April 2021, Klien datang kontrol
di Poliklinik Bedah untuk mengganti verban bekas luka operasi. Pada saat dikaji,
Klien mengatakan nyeri pada bekas luka operasi, nyeri yang dirasakan sifatnya hilang
timbul dengan durasi 1-2 menit dengan skala nyeri 4 (0-10). Pada saat verban diganti,
luka bekas operasi kering, tidak ada nanah dan tidak ada kemerahan disekitar area
luka bekas operasi.
c. TTV :
TD : 120/80 mmHg S : 36,2°C
N : 88 x/menit P : 20 x/menit
d. BB : 55 kg TB : 165 cm
4. Pengkajian Primer
a. Airway : Tidak ada sumbatan pada jalan nafas
b. Breathing : Frekuensi pernafasan 20 x/menit, klien tidak sesak, tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan
 c. Circulation
1) TTV :
TD : 120/80 mmHg S : 36,2°C
N : 88 x/menit P : 20 x/menit
2) Tidak terjadi perubahan warna kulit
d. Desintegrity
Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS : 15 ( E: 4 M: 6 V:5)
5. Pengkajian Sekunder
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
b. Rambut
Inspeksi : Rambut hitam, rambut pendek dan lurus, penyebaran rambut merata, tidak
terdapat ketombe
c. Mata
Inspeksi : Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus, tidak ada penggunaan alat
bantu penglihatan
d. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah meringis, tidak ada lesi sekitar wajah, bentuk wajah oval
e. Telinga
Inspeksi : Telinga bersih, tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran
f. Hidung
Inspeksi : Tidak ada pernapasan cuping hidung,septum tampak lurus
g. Mulut
Inspeksi : Bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada lesi, tidak ada penggunaan gigi
palsu, lidah berwarna merah muda, tidak ada perdarahan pada area mulut
h. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidakadalesi di sekitarleher
i. Dada
Inspeksi : Pergerakan dada seimbang mengikuti irama pernapasan
j. Abdomen
Inspeksi: Bentuk abdomen datar, terdapat luka operasi pada bagian kiri bawah luka
bekas operasi kering, tidak ada nanah dan tidak ada kemerahan disekitar
area luka bekas operasi.
 k. Ekstremitas
1) Atas kekuatan otot
Inspeksi : tidak ada oedema 5 5
Palpasi : kulit elastis, akral teraba hangat
2) Bawah kekuatan otot
Inspeksi : tidak ada oedema, tidakadalesi
Palpasi : kulit elastis 5 5
6. Terapi
No Nama Obat Dosis
1. Cefixime 2x200mg
2. Ranitidine 2x1

7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
 WBC 8,1 3,6-10,6 /ul
RBC 5,22 4,20-6,00 10˄6/ul
HGG 15,9 13,5-18 g/dl
HTC 43,7 40-54 %
MCV 83,7 80-100 Fl
MCH 30,5 26-36 Pg
MCHC 36,4* 32-36 g/dl
Trombosit 264 150-150 10˄3/ul
Limfosit% 40,4 18-42 %
MXD% 10,2 4-18 %
Neutrofil% 49,4* 50-70 %
LYM# 3,3 1-3,7 10˄3/ul
MXD# 0,8 0-2.2 uL
NEUT# 4* 1.57 10˄3/ul
RDW 40,3 37-50 %
PDW 16,2* 9-13 fL
MPV
11,1* 7,2-11,1 fL
P-LCR 33,8* 15-25 %
Waktu perdarahan / BT
Bleeding Time 2’* satu sampai tiga minute
Waktu pembekuan / CT
Clooting Time 9’* 9 - 15 menit
Imunologi
HbsAg Non reaktif Non reaktif

KLASIFIKASI DATA

1. DS (Data Subjektif)
a. Klien mengatakan nyeri pada bekas luka operasi
b. Nyeri yang dirasakan sifatnya hilang timbul dengan durasi 1-2 menit dengan skala
nyeri 4 (0-10)
2. DO (Data Objektif)
a. Ekspresi wajah klien meringis
b. Terdapat nyeri tekan pada luka post operasi
 c. Skala nyeri 4 (0-10)
c. Terdapat luka bekas operasi pada perut kiri bawah
d. Tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg S : 36,2°C
N : 88 x/menit P : 20 x/menit
e. Bekas luka kering
f. Tidak ada nanah
g. Tidak ada kemerahan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis

DS:
a. Klien mengatakan nyeri pada bekas luka operasi
b. Nyeri yang dirasakan sifatnya hilang timbul dengan durasi 1-2 menit dengan skala
nyeri 4 (0-10)

DO:

a. Ekspresi wajah klien meringis

b. Terdapat nyeri tekan pada luka post operasi
c. Skala nyeri 4 (0-10)
d. Terdapat luka bekas operasi perut kiri bawah
e. Tanda-tanda vital:
TD : 120/80 mmHg S : 36,2°C
N : 88 x/menit P : 20 x/menit

Hasil NOC :

a. Memperlihatkan pengendalian nyeri

b. Melaporkan nyeri kepada penyedia layanan kesehatan
Tujuan :
a. Menunjukkan tingkat nyeri
b. Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif

Intervensi NIC:

a. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi

dan frekuensi.
b. Monitor tanda-tanda vital
c. Ajarkan tentang teknik non farmakologis (teknik relaksasi napas dalam)
d. Kolaborasi dalam pemberian terapi analgesik untuk mengurangi nyeri
2. Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan
DS : -
DO :
a. Terdapat luka bekas operasi perut kiri bawah
b. Bekas luka kering
c. Tidak ada nanah
d. Tidak ada kemerahan
Hasil NOC:
Klien akan terbebas dari tanda dan gejala infeksi
Tujuan :
Memperlihatkan higiene personal yang adekuat
Intervensi NIC:
a. Pantau tanda dan gejala infeksi
b. Instruksikan untuk menjaga hygiene personal untuk melindungi tubuh terhadap
infeksi
c. Minimalkan penyebaran dan penularan agen infeksius