LAPORAN ANALISIS KASUS

ABDOMINAL PAIN

1. Identitas Klien

Nama : Ad. “O”

Umur : 14 tahun

Alamat : Sarapeang Rembon

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

No.RM : 00-17-22-82

Tgl Masuk : 8 April 2021

Tgl. Pengkajian : 8 April 2021

2. Tindakan Pra Hospital : Terapi Obat

3. Triage

a. Keluhan Utama : Nyeri Perut

b. Riwayat Keluhan Utama :

Klien datang di Poliklinik Anak dengan keluhan nyeri pada perut. Sebelumnya

klien pernah dirawat di RS selama 5 hari dengan keluhan yang sama, mulai dari tanggal

27 - 31 Maret 2021. Pada tanggal 8 April 2021, Klien datang untuk kontrol di Poliklinik

Anak. Pada saat dikaji, Klien mengatakan nyeri pada perut, nyeri yang dirasakan sifatnya

hilang timbul dengan durasi 1-2 menit dengan skala nyeri 4 (0-10). Klien juga

mengatakan dirinya susah untuk tidur pada malam hari akibat nyeri yang dirasakan.

Keluhan bertambah berat apabila klien berktivitas dan keluhan terasa ringan apabila klien

beristirahat.
 c. TTV :

TD : 110/70 mmHg S : 36°C

N : 90 x/menit P : 22 x/menit

d. BB : 40 kg TB : 150 cm

4. Pengkajian Primer

a. Airway : Tidak ada sumbatan pada jalan nafas

b. Breathing : Frekuensi pernafasan 22 x/menit, klien tidak sesak, tidak ada

pernapasan cuping hidung.

c. Circulation

1) TTV :

TD : 110/70 mmHg S : 36°C

N : 90 x/menit P : 22 x/menit

2) Tidak terjadi perubahan warna kulit

d. Desintegrity

Tingkat Kesadaran : Composmentis, GCS : 15 ( E: 4 M: 6 V:5)

5. Pengkajian Sekunder

a. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada benjolan

b. Rambut

Inspeksi : Rambut warna hitam, rambut pendek dan lurus, penyebaran rambut merata

c. Mata

Inspeksi : Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus, terdapat warna gelap dibagian

bawah mata, rasa berat pada mata

d. Wajah

Inspeksi : Ekspresi wajah meringis, tidak ada lesi sekitar wajah, bentuk wajah oval

e. Telinga

Inspeksi : Telinga bersih, tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran

f. Hidung

Inspeksi : Tidak ada pernapasan cuping hidung, septum tampak lurus

g. Mulut

Inspeksi : Bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada lesi, tidak ada penggunaan gigi

palsu, lidah berwarna merah muda, tidak ada perdarahan pada area mulut

h. Leher

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi di sekitar leher

i. Dada

Inspeksi : Bentuk dada normo chest, Pergerakan dada seimbang mengikuti irama

Pernapasan

j. Abdomen

Inspeksi: Bentuk abdomen datar, tidak terdapat bekas luka, terdapat nyeri tekan

k. Ekstremitas

1) Atas kekuatan otot

Inspeksi : Tidak ada oedema 5 5

Palpasi : Kulit elastis, akral teraba hangat

2) Bawah kekuatan otot

Inspeksi : Tidak ada oedema, tidak ada lesi

5 5
Palpasi : Kulit elastis
6. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 8,2 3,6-10,6 /ul

RBC 4,78* 4,20-6,00 10˄6/ul
HGG 12,8* 13,5-18 g/dl
HTC 36,2* 40-54 %
MCV 75,7* 80-100 Fl
MCH 26,8 26-36 Pg
MCHC 35,4 32-36 g/dl
Trombosit 138* 150-450 10˄3/ul
Limfosit% 51,6* 18-42 %
MXD% 2,1* 4-18 %
Neutrofil% 92,3* 50-70 %
LYM# 0,5* 1-3,7 10˄3/ul
MXD# 0,2 0-2.2 uL
NEUT# 7,5* 1.57 10˄3/ul
RDW 38,9* 37-50 %
PDW 15,5* 9-13 fL
MPV
10,1* 7,2-11,1 fL
P-LCR 29,2* 15-25 %
Glucose
Glucose Sewaktu-
Strip
Gula darah sewaktu 161* <160
7. Terapi
a. Amoxilin 2 x 1 d. Ambroxol syr 3x 1 cth
b. Vitamin C 3 x 1 e. Ranitidine 2 x 1
c. Asam Traneksamat 2 x 1

KLASIFIKASI DATA

1. DS (Data Subjektif)
a. Klien mengatakan nyeri pada perut
b. Nyeri yang dirasakan sifatnya hilang timbul dengan durasi 1-2 menit dengan skala
nyeri 4 (0-10)
 c. Klien mengatakan dirinya susah untuk tidur pada malam hari akibat nyeri yang
dirasakan
2. DO (Data Objektif)
a. Ekspresi wajah klien meringis
b. Terdapat nyeri tekan pada perut
c. Skala nyeri 4 (0-10)
d. Tanda-tanda vital:
TD : 110/70 mmHg S : 36°C
N : 90 x/menit P : 22 x/menit
e. Terdapat warna gelap dibagian bawah mata

f. Rasa berat pada mata

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis

2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan adanya nyeri
 INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis

DS:
a. Klien mengatakan nyeri pada perut
b. Nyeri yang dirasakan sifatnya hilang timbul dengan durasi 1-2 menit dengan skala nyeri
4 (0-10)

DO:

a. Ekspresi wajah klien meringis

b. Terdapat nyeri tekan pada perut
c. Skala nyeri 4 (0-10)
d. Tanda-tanda vital:
TD : 110/70 mmHg S : 36°C
N : 90 x/menit P : 22 x/menit

Hasil NOC :

a. Memperlihatkan pengendalian nyeri

b. Melaporkan nyeri kepada penyedia layanan kesehatan
Tujuan :
a. Menunjukkan tingkat nyeri
b. Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif

Intervensi NIC:

a. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi dan
frekuensi
b. Monitor tanda-tanda vital
c. Ajarkan tentang teknik non farmakologis (teknik relaksasi napas dalam)
d. Kolaborasi dalam pemberian terapi analgesik untuk mengurangi nyeri
2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan adanya nyeri
DS : Klien mengatakan dirinya susah untuk tidur pada malam hari akibat nyeri yang
dirasakan
DO :
a. Terdapat warna gelap dibagian bawah mata

b. Rasa berat pada mata

c. Tanda-tanda vital:
TD : 110/70 mmHg S : 36°C
N : 90 x/menit P : 22 x/menit
Hasil NOC:
a. Perasaan segar setelah tidur
b. Pola dan kualitas tidur menjadi teratur
Tujuan :
Tidur: pemusatan kesadaran periodik yang alami ketika tubuh dipulihkan
Intervensi NIC:
a. Kaji pola tidur klien
b. Bantu klien mengidentifikasi kemungkinan penyebab yang mendasari kurang tidur
c. Anjurkan keluarga untuk ciptakan lingkungan yang nyaman
d. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama sakit