PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

DESA MARGO MUYO

KECAMATAN PADANG GUCI HULU
Jl.Desa Margo Mulyo Kec, Padang Guci Hulu Kab, Kaur 38556

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU/MISKIN

Nomor : …./…../MM/PH/KK/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Margo Mulyo Kecamatan Padang Guci Hulu
Kabupaten Kaur Menerangkan bahwa;

NAMA : ……………………….

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ……………………….

AGAMA : ……………………….

PEKERJAAN : ……………………….

ALAMAT : ……………………….

Yang bersangkutan adalah benar-benar warga desa margo mulyoyang berasal dari keluarga yang
kurang /Tidak Mampu/Miskin

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Margo Mulyo,…..,April 2020

Kepala Desa Margo Mulyo

………………………….
NIP.