Laporan Awal Kejadian

Dikirim ke mailist HuluIncident.Notification@pertamina.com

Jenis Insiden: Dilaporkan oleh: Tanggal Terjadi Waktu Terjadi Lokasi Insiden:
Insiden: Insiden:
HIPO (High Potential) Julfrinson Alfredo
06/05/2020
Occupational Injury Sinaga 01:00 WIB Rig WO/WS #01,
Occupational Illness sumur RB #43 Ramba
Nearmiss Field
Environmental Damage Jabatan/Fungsi:
Property Damage
Security Incident Ramba Field
Motor Vehicle Crash (MVC) Manager
Bencana Alam
Others
FAKTA
Inisial Kategori Inisial Kategori Inisial Environmental Inisial Property Inisial Motor Vehicle
Occupational Injury: Occupational Illness: Damage Damage Crash (MVC)
Fatality
Illness Accident Type: Accident Type: MVC - K
RWDC
Illness Fatality MVC - B
LTI
MTC hydrocarbpon/Oil spill Vehicle/Cargo Accident MVC - S
First Aid Gas Leak/release Fire/Explosion MVC - R
Hazardous Waste Blowout
Ketenagakerjaan Inisial Kategori Chemical Release Production Loss Keterangan klasifikasi MVC dapat
Korban: Security Incident: Other Other Property/ dilihat di keterangan pada halaman
terlampir
Material Damage
Employee
Illegal Drilling Severity Severity
Outsource
Illegal Tapping Major Major
Kontraktor
Theft ( >15 barrel or become national issues) (>US$ 1,000,000)
Visitor Medium
Demonstration Medium (US$ 100,000 - US$ 1,000,000)

External Assault (5-15 barrel or become local issues)

Minor
Usia Korban : Kidnaping Minor (US$ 10,000 - US$ 100,000)

Other (1-5 barrel) Insignificant

46 tahun (< US$ 10,000)
Insignificant
( <1 barrel)

Kejadian (Judul):

"Terjatuhnya toolpusher dari meja kerja ke matting board saat pekerjaan drifting tubular di Rig WO/WS #01
Sumur RB#43 di PT. Pertamina EP Asset 1 Field Ramba"
Kronologi lengkap (5W 1H):
• WHEN : Rabu, 6 Mei 2020 pukul : 01.00 WIB.
• WHERE : Rig WO/WS #01, sumur RB #43 Ramba Field.
• WHO : Tools pusher an Bapak Taufik (46 th)
• WHAT : Terjatuh dari meja kerja ke matting board diatas tanah (tinggi 1,6 meter).
• WHY : Terpeleset dan terjatuh saat pengambilan rabbit (drift test equipment).
• HOW :
✓ Pada Hari Rabu 6 Mei 2020, pukul 00.00 WIB, Rig #01 di sumur RB 43 sedang dalam pekerjaan masuk RPP.
✓ Saat masuk RPP seluruh tubing dilakukan drift test menggunakan rabbit.
✓ Pukul 01.00 wib, saat akan koneksi rangkaian tubing joint ke 70, IP bapak Taufik (47 tahun) mengambil rabbit
yang telah selesai digunakan drift test tubing di bawah (ditanah / matting board) menggunakan bantuan stick
utk drift test tubing berikutnya.
✓ Pada saat pengambilan rabbit tsb IP berada di area sekitar vdoor. Posisi tubuh membungkuk untuk meraih rabbit
di bawah/di matting board landasan tubing stand
✓ Kondisi lantai floor sedikit licin, dan pada saat mengambil rabbit, IP kehilangan keseimbangan sehingga IP
terjatuh ke matting board landasan tubing tersebut (tinggi 1,6 meter), pinggang mendarat terlebih dahulu.
✓ Dilakukan pengecekan kondisi IP oleh crew lainnya, dimana IP masih bisa berkomunikasi, tidak ada luka terbuka,
IP merasakan sakit pada bagian pinggang.
✓ Pengawas rig segera melaporkan kejadian ke WOWS Ramba dan membawa IP ke medic.
✓ Pukul 02.08 WIB IP tiba di medic dilakukan pemeriksaan oleh dokter dimana IP kondisi sadar, masih bisa
menggerakan anggota badan bagian bawah/kaki. Dari hasil pemeriksaan dokter tidak ditemukan luka terbuka.di
tubuh.
Laporan Awal Kejadian
Dikirim ke mailist HuluIncident.Notification@pertamina.com
✓ Pukul 07.15 WIB IP dirujuk ke RS Sekayu untuk pemeriksaan lebih lanjut.
✓ Sekitar pukul 10.50 WIB tiba di RS Sekayu dan langsung ditangani oleh dokter, selanjutnya menunggu observasi
dokter.
• Penanganan Saat Ini:
1. Menghentikan pekerjaan dan Pengawas melaporkan kejadian ke WOWS Ramba.
2. Membawa IP ke medical Ramba, dilakukan pengecekan fisik.
3. Membawa IP ke RS Sekayu
4. Melakukan observasi terhadap IP dan komunikasi dengan pihak perwakilan kontraktor untuk update kondisi IP.
5. Tim Ramba segera melakulan ivestigasi.

• Status Korban:
IP dalam kondisi sadar, masih bisa menggerakan anggota badan bagian bawah/kaki. Dari hasil pemeriksaan dokter
tidak ditemukan luka terbuka di tubuh.
Jenis Kegiatan : Struck Againts/into
Pilih Bo x yang sesuai (Running/Bumping/Colliding/Grounding/Crashing)
Struck By (Hit By Moving Object)
Fall from Elevation (Person/Equipment/Material)
Fall on Same Level (Slip and Fall/Trip Over)
Caught In, On, Between or Under
R e ff : S C AT
Contact with Electricity
Contact with Noise
Contact with Vibration
Contact with Radiation
Failure of Human Body Functions
Overstress (by Overload/Overpressure/Ergonomic
Factors)
Contact with Hazardous Substance/Dose
(Toxic/Corrosive/Carcinogenic/Biological/Viral)
Kategori Aktifitas: Construction, Commissioning, Decommissioning
Pilih Bo x yang sesuai Diving, Subsea, ROV
Drilling, Workover, Well Services
Lifting, Crane, Rigging, Deck Operations
Maintenance, Inspection, Testing
Office, Warehouse, Accomodation, Catering
R e ff : IO GP
Loss of Primary Containment
Release (to Air/Water/ into Soil/ onto Structure)
Fire (Pool Fire/Jet Fire/Flash Fire)
Explosion (Vapour Cloud/Dust/Pressure
Burst/BLEVE)
Failure of Mechanical Equipment
Failure of Electric System
Failure of Instrumentation/Logic/Loop
Failure of Structure
Abnormal Operation/Process
Disturbance
Instability
Security/theft/blockage/Illegal Drilling-
Tapping/destruction/threat/land
Grabbing/Demonstrasi
Production Operations
Seismic/Survey Operations
Transport – Air
Transport – Land
Transport – Water, Including Marine Activity
Unspecified – Others

Corporate Life Saving Tools & Equipment Fit to Work

Rules Safe Zone Position Working at Heights
Pilih Bo x yang sesuai Permit to Work Personal Floating Device
Isolation System override
Confined Space Asset Integrity
Lifting Operation Driving Safety
Others
Laporan Awal Kejadian
Dikirim ke mailist HuluIncident.Notification@pertamina.com
Pictures
Sketch/Pho to s

Hasil pengecekan tensi dan

suhu tubuh

Posisi IP pada saat

Posisi IP pada saat terjatuh
pengambilan rabbit tubing
Laporan Awal Kejadian
Dikirim ke mailist HuluIncident.Notification@pertamina.com
Lampiran MVC