RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

KOP SURAT
Rekonstruksi / Peningkatan Kapasitas Struktur Jalan (Khusus Kabupaten) Nglebak - Sp.Jatiayu (0212)

PT. CAHAYA MITRA NUSANTARA

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi

B. Perencanaan keselamatan konstruksi

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan

C. Dukungan Keselamatan Kontruksi

C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2. Kesiapan dan Tanggapan Terhadap Kondisi Darurat

E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi

E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
A. KEPEMIMPINAN DAN PARTISIPASI PEKERJA DALAM KESELAMATAN KONSTRUKSI

A.1 Kepedulian Pimpinan Terhadap Isu Eksternal dan Internal

1. Daftar Identifikasi Isu Internal dan Eksternal
Memuat daftar isu internal dan eksternal yang mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan ditandatangani
oleh ahli teknik terkait dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi.

Daftar isu, terdiri atas:

1. Identifikasi isu internal yang akan dihadapi saat pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan pengaruhnya terhadap
penerapan Keselamatan Konstruksi di antaranya:
a. Tata kelola, struktur organisasi, peran dan akuntabilitas;
b. Kebijakan, tujuan, dan strategi untuk mencapainya;
c. Kemampuan dan pemahaman dalam hal sumber daya, pengetahuan, dan kompetensi (seperti modal, waktu,
sumber daya manusia, proses, sistem, dan teknologi);
d. Hubungan dengan, serta persepsi dan nilai-nilai dari, pekerja;
e. Pengaturan waktu kerja;
f. Kondisi kerja; dan
g. Perubahan dan lain-lain yang terkait dengan hal-hal di atas.

2. Identifikasi isu eksternal yang akan dihadapi saat pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan pengaruhnya
terhadap penerapan Keselamatan Konstruksi di antaranya:
a. Lokasi pekerjaan, sosial, budaya, teknologi, dan alam;
b. Subkontraktor, pemasok, mitra dan penyedia, teknologi baru, dan munculnya pekerjaan baru;
c. Pengetahuan baru tentang produk dan pengaruhnya terhadap kesehatan dan keselamatan;
d. Hubungan dengan kepentingan pengguna jasa terkait dengan pekerjaan konstruksi;
e. Perubahan dan lain-lain yang terkait dengan hal-hal di atas.

Struktur Organisasi Pengelola SMKK

Manajer
Proyek

Petugas K3

Petugas Petugas
Keselamatan Petugas
Tanggap
Kontruksi P3K
Darurat
A.2 Tabel Tugas dan Tanggung Jawab UKK

Jabatan Tugas dan Tanggung Jawab

Menetapkan kebijakan Keselamatan Konstruksi
Memastikan dipenuhinya persyaratan SMKK pada pelaksanaan kegiatan
Pelaksana Memastikan terlaksananya pelaksanaan Keselamatan Konstruksi pada proyek konstruksi
Menetapkan Sasaran Program Keselamatan Konstruksi
Melaporkan Kinerja Penerapan SMKK kepada pengguna jasa
Mengkoordinir penerapan SMKK di tempat kegiatan konstruksi
Menyiapkan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam penerapan SMKK
Ahli K3 Memastikan kegiatan Keselamatan Konstruksi di tempat kerja terlaksana dengan baik
Melakukan inspeksi Keselamatan Konstruksi di tempat kerja
Melakukan Koordinasi dengan pihak-pihak terkait
Melaksanakan induksi Keselamatan Konstruksi
Petugas Melaksanakan konsultasi dan komunikasi Keselamatan Konstruksi di tempat kerja
Keselamatan Melakukan inspeksi Keselamatan Konstruksi di tempat kerja
Konstruksi Melaporkan kejadian baik berupa insiden maupun accident kepada Manajer/Koordinator
Keselamatan Konstruksi
Petugas Tanggap Melaporkan kejadian tanggap darurat kepada Manajer/Koordinator Keselamatan Konstruksi
Darurat Mengumumkan kondisi darurat di tempat kerja, kepada seluruh pekerja
Melakukan tindakan pertolongan pertama pada kecelakaan di tempat kerja
Petugas P3K Memastikan peralatan P3K dalam kondisi baik
Memastikan isi kotak P3K sesuai dengan peraturan

C. Dukungan Keselamatan Konstruks

Tabel. Jadwal Program Komunikasi

No. Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaskanaan

1. Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety Ahli K3 Pagi hari dan pergantian shift
Induction) untuk pekerja baru/dipindahkan/
tamu
2. Pertemuan pagi hari Ahli K3 Setiap pagi hari sebelum kerja
(safety morning 06.30 s/d 07.00
3. Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox Ahli K3 Setiap pagi hari sebelum kerja
meeting 06.30 s/d 07.00
4. Rapat Keselamatan Konstruksi Pelaksana Setiap sore hari setelah kerja
(construction safety meeting) Ahli K3 dalam waktu 1 minggu sekali
D. Operasi Keselamatan Konstruksi

Tabel Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Nama Pekerja :
Nama Paket Pekerjaan : Rekonstruksi / Peningkatan Kapasitas Struktur Jalan (Khusus Kabupaten)
Nglebak - Sp.Jatiayu (0212)
Tanggal Pekerjaan :

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1. Helm/Safety Helmet √
2. Sepatu/Safety Shoes √
3. Sarung Tangan/Safety Gloves √
4. Rompi Keselamatan/Safety Vest √
5. asker Pernafasan/Respiratory √
6. …..Dst √

E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

E1. Pemantauan dan Evaluasi

No Kegiatan PIC Bulan ke -

1 2 3 4 5

1. Inspeksi Keselamatan Konstruksi Ahli K3

2. Patroli Keselamatan Konstruksi Ahli K3
3. Audit internal Pelaksana
Rincian Kegiatan Penyelenggaraan SMK3 Konstruksi (9 komponen biaya penerapan SMKK)

1. Penyiapan RK3K terdiri atas:

●      Pembuatan Manual, Prosedur, Instruksi Kerja, Ijin Kerja Dan Formulir;
●      Pembuatan Kartu Identitas Pekerja (KIP);

2. Sosialisasi dan Promosi K3 terdiri atas:

●      Induksi K3 (Safety Induction);
●      Pengarahan K3 (safety briefing): Pertemuan Keselamatan (Safety Talk dan/atau Tool Box Meeting); Pelatihan K3;
Simulasi K3; Spanduk (banner); Poster dan Papan Informasi K3.
3. Alat Pelindung Kerja Terdiri Atas:
●      Jaring Pengaman (Safety Net);
●      Tali Keselamatan (Life Line);
●      Penahan Jatuh (Safety Deck);
●      Pagar Pengaman (Guard Railling);
●      Pembatas Area (Restricted Area).

4. Alat Pelindung Diri Terdiri Atas:

●      Safety helmet (Topi Pelindung), yang berguna untuk melindungi kepala dari benturan benda keras selama mengoperasikan
atau memelihara AMP. Safety shoes, yang akan berguna untuk menghindarkan terpeleset karena licin atau melindungi kaki
dari kejatuhan benda keras dan sebagainya.
●      Kaca mata keselamatan (Goggles, Spectacles), terutama dibutuhkan untuk melindungi mata pada lokasi pekerjaan yang
banyak serbuk metal atau serbuk material keras lainnya.
●      Masker, diperlukan pada medan yang berdebu meskipun ruang operator telah tertutup rapat, masker ini dianjurkan tetap
dipakai.
●      Sarung tangan (Safety Gloves), dibutuhkan pada waktu mengerjakan pekerjaan yang berhubungan dengan bahan yang
keras, misalnya membuka atau mengencangkan baut dan sebagainya.
●      Alat pelindung telinga (Ear Plug, Ear Muff) , digunakan untuk melindungi telinga dari kebisingan yang ditimbulkan dari
pengoperasian peralatan kerja.
●      Tameng Muka (Face Shield);
●      Masker Selam (Breathing Apparatus);
●      Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker);
●      Sepatu Keselamatan (Safety Shoes);
●      Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harness);
●      Jaket Pelampung (Life Vest);
●      Rompi Keselamatan (Safety Vest);
●      Celemek (Apron/ Coveralls);
●      Pelindung Jatuh (Fall Arrester);

5. Asuransi Dan Perijinan terdiri atas:

●      BPJS Ketenagakerjaan Dan Kesehatan Kerja;
●      Surat Ijin Kelaikan Alat;
●      Surat Ijin Operator;
●      - Surat Ijin Pengesahan Panitia Pembina Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (P2K3);

6. Personil K3 terdiri atas:

●      Ahli K3 dan/atau Petugas K3;
●      Petugas Tanggap Darurat;
●      Petugas P3K;
●      Petugas Pengatur Lalu Lintas (Flagman);
●      Petugas Medis.
7. Fasilitas sarana kesehatan;
●      Peralatan P3K (Kotak P3K, Tandu, Tabung Oksigen, Obat Luka, Perban, dll)
●      Ruang P3K (Tempat Tidur Pasien, Stetoskop, Timbangan Berat Badan, Tensi Meter, dll);
●      Peralatan Pengasapan (Fogging);
●      Obat Pengasapan.

8. Rambu-Rambu Terdiri Atas:

●      Rambu Petunjuk; Rambu Larangan; Rambu Peringatan; Rambu Kewajiban; Rambu Informasi; Rambu Pekerjaan
Sementara;
●      Tongkat Pengatur Lalu Lintas (Warning Lights Stick);
●      Kerucut Lalu Lintas (Traffic Cone);
●      Lampu Putar (Rotary Lamp);
●      Lampu Selang Lalu Lintas.

9. Lain- Lain Terkait Pengendalian Risiko K3

●      Alat Pemadam Api Ringan (APAR);
●      Sirine;
●      Bendera K3;
●      Jalur Evakuasi (Escape Route);
●      Lampu Darurat (Emergency Lamp);
●      Program Inspeksi Dan Audit Internal;
●      Pelaporan dan Penyelidikan Insiden.
 PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IR. TEKAD HUSAIN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. CAHAYA MITRA NUSANTARA

Dalam rangka pengadaan Rekonstruksi / Peningkatan Kapasitas Struktur Jalan (Khusus Kabupaten) Nglebak - Sp.Jatiayu (0212) pada Pokja Pemilihan :
Rekonstruksi / Peningkatan Kapasitas Struktur Jalan (Khusus Kabupaten) Nglebak - Sp.Jatiayu (0212), Alamat : Bagian Layanan Pengadaan Sekretariat Daerah
Kabupaten Gunungkidul Jl. Brigjen Katamso No. 1 Wonosari Gunungkidul 55812, berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero
Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;
2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP)
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 28 Januari 2021

PT. CAHAYA MITRA NUSANTARA

IR. TEKAD HUSAIN

Direktur
Pemenuhan Perundang-Undangan dan Persyaratan Lainya

Daftar peraturan Perundang-Undangan dan persyaratan K3 yang wajib dipunyai dan dipenuhi dalam melaksanakan paket pekerjaan ini adalah:
1 UU No. 1 tahun 1970 tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja
2 UU No. 23 tahun 1992 tentang kesehatan
3 UU No. 13 tahun 2003 tentang ketenagakerjaan
4 UU No. 2 Tahun 2017 Tentang Jasa Konstruksi
5 Peraturan Pemerintah No. 50 Tahun 2012 Tentang Penerapan SMK3
6 Kepetusan Bersama Menteri Tenaga Kerja dan Menteri Pekerjaan Umum KEP.174/MEN/1986 No. 104/KPTS/1986 Tentang K3di Tempat Kegiatan Konstruksi
7 Permenakertrans No. 1 Tahun 1980 Tentang K3 Pada Konstruksi Bangunan
8 Keputusan Menteri tenaga Kerja RI. Nomor : kep – 51/Men/1999 Tentang Nilai Ambang batas Faktor Fisika ditempat kerja
9 Keputusan Menteri Tenaga Kerja RI Nomor kep- 187/Men1999 Tentang pengendalian bahan kimia berbahaya ditempat kerja
10 Peraturan pemerintah No. 27 Tahun 1999 tentang analisis mengenai dampak lingkungan
11 Surat Edaran Dirjen Binawas No. SE.05/BW/1997 Tentang Penggunaan Alat Pelindung Diri.
12 Peraturan Menteri tenaga Kerja No: PER .05/MEN/1996 tentang sistem Manajemen kesehatan dan keselamatan kerja.
13 Keputusan presiden No. 22 tahun 1993 tentang penyakit yang timbul akibat hubungan kerja
14 Keputusan menteri kesehatan Nomor 876/menkes/SK/IX/2001/tentang pedoman teknis analisis dampak lingkungan
15 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1217/Menkes SK/IX/2001tentang pedoman penanganan dampak radiasi
16 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 315 Menkes/SK/III/2003 tentang komite kesehatan dan keselamatan kerja sektor kesehatan
17 Permen PU No.9 Tahun 2008 tentang pedoman sistem manajemen keselamatan Kerja (SMK3)
18 Permen PU No.5 Tahun 2014 tentang pedoman sistem manajemen keselamatan Kerja (SMK3) konstriuksi bidang PU
19 Permen PUPR No. 02 Tahun 2018
3). PENGENDALIAN OPERASIONAL DAN PROGRAM K3

Sasaran K3
1 Menghindari adanya kecelakaan kerja dan berdampak korban jiwa ( Zero fatal Accident)
2 Menghindari adanya penyakit akibat kerja
3 Menyediakan lingkungan kerja yang sehat
4 Menghindari terjadinya efek negative terhadap lingkungan yang diakibatkan oleh aktivitas kerja
5 Tingkat Penerapan Manajement SMK3 minimal 80%
6 Semua pekerjaan wajib memakai APD yang sesuai bahaya dan resiko pekerjaanya masing-masing
Program K3
1 Melaksanakan rencanaka K3 dengan menyediakan sumber daya K3 (APD, Rambu-rambu, Spanduk, Poster, Pagar Pengaman, Jaring Pengaman,dsb) secara konsisten.

2 Melakukan Inspeksi secara rutin terhadap kondisi dan cara kerja berbahaya
3 Memastikan semua pekerja untuk mematuhi peraturan yang telah ditetapkan.
4 Menekankan tanggung jawab para manajer dalam melaksanakan program keselamatan kerja
5 Pencegahan Cedera dan Penyakit yang terkait dengan pekerjaan
6 Mengembangakan dan memelihara lingkungan kerja fisik yang aman,misalnya dengan penyediaan alat-alat pengaman
 Struktur Organisasi K3

Penanggung Jawab K3

Emergency/Kedarura Kebakaran
P3K
tan

Jakarta, 28 Januari 2021

PT. CAHAYA MITRA NUSANTARA

IR. TEKAD HUSAIN

Direktur
 Tabel A-1. Identifikasi dan Penetapan Isu Eksternal dan Internal

DAFTAR IDENTIFIKASI ISU EKSTERNAL DAN INTERNAL

Paket Pekerjaan : Rekonstruksi / Peningkatan Kapasitas Struktur Jalan (Khusus Kabupaten) Nglebak - Sp.Jatiayu (0212)

KATEGORI JENIS JENIS SUMBER KEINGINAN DAN HARAPAN

NO ISU DAMPAK
ISU ISU SWOT ISU INTERNAL EKSTERNAL

#### Jadwal pekerjaan Pekerja bekerja lebih dari 1 shift Kinerja External Threat Surat Perintah Kerja Kebutuhan: Keinginan :
dipercepat (SPK) - Sesuai jadwal - Tidak mengganggu aktifitas
- Sesuai metode kerja

Harapan : Harapan :
- Tidak terjadi kecelakaan dan Metode kerja aman terhadap
penyakit akibat kerja lingkungan
- Proyek tidak dihentikan/
proyek di demo

#### Struktur Organisasi Penambahan Personil Kinerja Internal Strenght Struktur Organisasi Keinginan : Keinginan :
Keselamatan Kontruksi - Penambahan personil - Tidak mengganggu aktifitas
dalam Pekerjaan di harapkan penerapan SMKK
lebih efektif

Harapan : Harapan :
- Tidak terjadi kecelakan dan Metode kerja aman terhadap
penyakit akibat kerja lingkungan

Manager Proyek Ahli K3

Kontruksi

TTD TTD

DWIDJO WAHYONO SAPTO LILI SISWANTO

B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang

Nama Perusahaan : PT. CAHAYA MITRA NUSANTARA

Kegiatan : Rekonstruksi / Peningkatan Kapasitas Struktur Jalan (Khusus Kabupaten) Nglebak - Sp.Jatiayu (0212)
Lokasi : Kab. Gunungkidul
Tanggal Dibuat : 28 Januari 2021

DESKRIPSI RESIKO PERSYARATAN PENILAIAN TINGKAT RESIKO PENILAIAN TINGKAT RESIKO

PEMENUHAN
PERATURAN PENGENDALIAN KEMUNGKI KEPARAH NILAI TINGKAT PENGENDA KEMUNGKI KEPARAH NILAI TINGKAT KETERANGAN
NO URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA JENIS BAHAYA RESIKO (F RESIKO LIAN RESIKO (F RESIKO
AWAL NAN (F) AN (A) x A) (TR) LANJUTAN NAN (F) AN (A) x A) (TR)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1. Pekerjaan Perkerasan Berasal a. Tertindas alat berat -> Luka berat - Menyebabkan cidera bahkan Permen PUPR No. 02 Tahun 2018 Menggunakan APD 2 2 4 Sedang Administratif N/A N/A N/A N/A
- Lapis Resep Pengikat - Aspal cair b. Terkena aspal panas -> Luka ringan meninggal dunia Melakukan pelatihan kerja
- Lapis perekat aspal cair - Laston - Terjadi ganggian kesehatan Memasang rambu dan barikade
lapis cair antara AC WC tubuh
- Laston lapis antara AC BC

Jakarta, 28 Januari 2021

Yang Membuat

TTD

DWIDJO WAHYONO SAPTO

Manager Proyek
B2. TABEL SASARAN KHUSUS DAN PROGRAM KHUSUS

Nama Perusahaan : PT. CAHAYA MITRA NUSANTARA

Kegiatan : Rekonstruksi / Peningkatan Kapasitas Struktur Jalan (Khusus Kabupaten) Nglebak - Sp.Jatiayu (0212)
Lokasi : Kab. Gunungkidul
Tanggal Dibuat : 28 Januari 2021

SASARAN KHUSUS PROGRAM

NO JENIS /TYPE PEKERJAAN PENGENDALIAN RESIKO JADWAL INDIKATOR BENTUK
URAIAN TOLOK UKUR SUMBER DAYA PENANGGUNG JAWAB
PELAKSANAAN PENCAPAIAN MONITORING
1 2 3 5

1. Pekerjaan Perkerasan Berasal Melakukan pelatihan kepada pekerja Tersedia Metode dan Lulus test dan paham mengenai 1. Rambu-rambu, Barikade Sebelum kerja 100% sesuai standart Cheklist Manager Proyek dan TA K3
- Lapis Resep Pengikat - Aspal cair instruksi kerja system keselamatan pekerjaan 2. SDM sesuai kebutuhan harus lengkap
- Lapis perekat aspal cair - Laston 3. Alat-alat APD
lapis cair antara AC WC
- Laston lapis antara AC BC

Jakarta, 28 Januari 2021

Yang Membuat

TTD

DWIDJO WAHYONO SAPTO

Manager Proyek